基于循证构建ICU 亚谵妄综合征早期识别及管理方案

张莹莹，张广清，李佳雨，刘素云，杨蕾，李国新

（1.南方医科大学 护理学院，广东 广州 510515；2.广西壮族自治区人民医院，广西 南宁 530000；3.南方医科大学南方医院，广东 广州 510515）

亚谵妄综合征 （subsyndromal delirium，SSD）是指患者只出现谵妄诊断标准中的一个或几个症状，且不能被诊断为完全性谵妄的一种病症[1]。 研究表明，国内外ICU 患者中，亚谵妄综合征的发生率分别为32.7%～49.7%[2，3]和13.0%～35.4%[4-5]，均处于较高水平，并且有9.5%的患者由亚谵妄综合征进展为谵妄[5]进而影响患者预后，增加患者医疗费用及卫生保健系统负担[6]。 亚谵妄作为谵妄的一种前驱状态，如能尽早识别并及时提供护理干预，可有效缩短患者住院时长，降低相关病死率[7]。 而目前国内外相关研究多关注谵妄相关管理，针对亚谵妄综合征的研究较少且主要集中于发生率及对不同患者预后的影响，尤其缺乏早期识别及管理方案的相关探讨[8]。 故本研究基于循证方法学，构建ICU 患者亚谵妄综合征早期识别及管理方案，以期提高临床医护人员对亚谵妄综合征认知，为其临床评估及护理提供参考。

1 方法

1.1 成立研究小组 研究小组共有9 人，包括急诊科监护病房主任医师2 人（博士1 人，硕士1 人），负责制定文献检索策略及质量评价； 从事临床重症护理管理10 年以上的主任护师2 人 （本科学历），负责修订草案；副主任护师、主管护师（科护士长）各1人（本科学历），负责联系函询专家，发放和回收问卷；护师2 人（硕士1 人，在读硕士1 人），负责文献检索、证据提取，对函询结果进行整理、数据录入与统计分析。

1.2 文献检索

1.2.1 明确问题 根据PICOS 原则形成结构化循证问题，患者（patient,P）：入住ICU 或者病情危重、机械通气的成人患者； 干预或暴露因素（intervention，I）：亚谵妄综合征的危险因素、评估、诊断、风险预测、非药物预防和干预措施；比较因素（comparison/control,C）：无；结局（outcome,O）：亚谵妄综合征；研究设计（study design,S）：包含指南、证据总结、系统评价、Meta 分析、随机对照试验、队列研究、横断面研究、风险预测研究。

1.2.2 检索策略 根据证据6 S 模型， 于2022 年1—3 月进行文献检索。 首先检索各大指南网，包括最佳临床实践（Best Practice, BMJ）、UpToDate 临床顾问、国际指南协作网(Guideline International Network,GIN)、 苏格兰校际指南网 （Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN）、英国国家卫生与临床优化研究所 （National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE）、加拿大安大略注册护士 协 会 （Registered Nurses Association of Ontario,RNAO）、美国国立实践技术指南库（National Guideline Clearinghouse, NGC）、医脉通指南网，以获得亚谵妄综合征指南、专题证据汇总。 同时，检索澳大利亚JBI 循证卫生保健中心、Cochrane 图书馆以获得证据总结及系统评价。 并检索中英文原始研究数据库PubMed、Sinomed、中国知网、万方数据库。采用主题词、 自由词相结合的方式进行检索， 中文检索词为：“ICU/重症监护室/危重症/机械通气”“亚谵妄综合征/亚临床谵妄/亚谵妄”“危险因素/评估/诊断/风险预测/非药物/干预”；英文检索词为：“ICU/intensive care unit/critical care/mechanical ventilation” “subacute delirium/subsyndromal delirium/subclinical delirium/SSD”“risk factor/risk assessments/diagnose/ nonpharmacological”， 采用滚动雪球方法对检索文献的参考文献进行同步检索； 检索文献及指南发布时限为2012 年1 月—2022 年1 月，以保证文献时效性[6]。

1.2.3 文献的纳入与排除标准 纳入标准：（1）研究对象为ICU 或病情危重的成人患者；（2） 研究类型包括指南、系统评价、随机对照实验、调查性研究、模型构建、风险预测研究；（3）研究内容涉及亚谵妄综合征诊断、危险因素、评估及管理、非药物干预措施。 排除标准：（1） 题目与研究内容不符；（2） 无法获取全文；（3）报告数据不完整；（4）中文、英文以外的语种文献。

1.2.4 文献质量评价 指南类文献采用指南研究与评价工具（Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Ⅱ,AGREEⅡ）进行质量分析[9]。 系统评价、类实验等原始研究首先采用JBI 2014 版证据预分级和推荐级别系统[10]，对证据体进行预分级，系统评价则进一步通过证据降级和升级原则 （Grades of Recommendations Assessment,Development and Evaluation，GRADE） 对证据体进行升级或降级处理；对于证据总结则追溯到所依据的原始研究。 证据预分级后， 依据JBI 循证卫生保健中心关于不同类型研究的质量评价工具， 将文献的质量分为A、B、C 三级[11]。 预测模型采用CHARMS 清单（Checklist for Critical Appraisal and Data Extraction for Systematic Reviews of Prediction Modelling Studies，CHARMS）进行评价[6]。2 名受过系统循证护理培训的评价员阅读全文，各自独立完成质量评价，存在分歧的文献则纳入第3 人进行评价，最后评级综合3 人评价结果。最终共纳入17 篇文献，详见表1。

表1 纳入文献一般资料

1.3 形成函询问卷 由2 名研究小组成员利用小组编制的“文献证据提取表格”对文献基本信息及证据内容进行提取，共整理出59 条证据意见。 经过小组讨论， 按照早期识别及管理方案2 项内容对条目进行划分，最终形成包含2 项一级指标，5 项二级指标，59 项三级指标的函询草案。 草案主要包括以下内容，（1）问卷说明：简要介绍本研究的背景、目的、方法和意义。 （2）方案函询表（草案）：需要专家对条目重要性进行评价。评分采用李克特5 级评分法，以“非常重要”为5 分，“不重要”为1 分逐层赋值。 专家可依据自己的专业积累提出修改意见。（3）专家基本情况调查表：包括专家性别、年龄、学历等；专家函询内容的熟悉程度判断以及4 个维度的判断依据评价表。 第1 轮函询结束后依据结果修订第2 轮函询问卷。

1.4 指标筛选标准 方案条目纳入标准为条目重要性赋值均分＞3.50 分、变异系数＜0.25[27]，满分率≥20%。 同时依据专家意见，小组讨论后共同决定条目是否需要修改或删除。

1.5 遴选专家进行函询 由于目前国内亚谵妄综合征研究较少[8,28]，为了得到更加全面、科学的专家意见， 研究小组讨论决定纳入临床型及学术型专家参与函询。 临床专家纳入标准：（1）学历为本科及以上；（2）获得中级及以上职称；（3）在三级甲等医院危重症专科从事一线工作10 年以上；（4） 愿意参与本次研究。 学术专家纳入标准：（1）公开发表过ICU 患者亚谵妄综合征科研论文的第一作者或通信作者；（2）愿意参与本次研究。本次函询纳入专家共15 名，基本情况如下：临床专家12 名，学术专家3 名，均为危重症专科方向；年龄（37.47±5.58）岁；男性3 名，女性12 名；高级职称4 名，中级职称11 名；临床护理7 名护理管理6 名； 护理科研秘书1 名， 临床医疗1名；博士1 名，硕士4 名，本科10 名。

1.6 统计学分析 将专家函询意见双人录入Excel 2019 表格，采用SPSS 25.0 进行统计和分析，基本资料等采用描述性统计。 专家积极系数以问卷回收率来表示。 专家的权威程度由权威系数Cr 表示，计算方法为判断系数（Ca）与熟悉程度（Cs）的算数平均值，即Cr=（Ca+Cs）/2，一般认为Cr≥0.70 函询结果具有可靠性。 专家意见的离散程度由变异系数表示，变异系数＜0.25，专家的评分意见较统一。 最终方案使用Yaahp 12.8 建立层析结构模型，进行一致性检验， 通过两两比较各条目专家评价的平均分， 依据Saaty-9 标度评分法进行赋值并建立判断矩阵，确定条目权重[29]。

2 结果

2.1 专家的积极系数 第1 轮专家函询共发放16份调查问卷， 实际回收有效问卷15 份，1 名专家未能在7 d 内回复邮件， 退出函询， 专家积极系数为94%，其中5 名专家提出修改意见；第2 轮专家函询发放并回收15 份调查问卷，专家积极系数为100%，有4 名专家提出修改建议，专家参与度较高。

2.2 专家的权威程度 本研究2 轮专家权威程度分别为0.817 和0.820，均>0.7，说明本研究的专家在该领域的权威程度较高[30]。 详见表2。

表2 2 轮专家权威程度系数

2.3 专家意见的集中程度 专家意见集中度描述由均数（Mj）、满分比（Kj）及变异系数（CV）组成，符合统计学要求，具体数据详见表3。

表3 专家意见的集中程度

2.4 专家意见协调程度及显著性检验 经过2 轮函询， 专家的协调系数计算Kendall’s W 分别为0.210、0.263，2 轮协调系数χ2检验的P<0.001，专家意见相对一致，咨询结果可靠。 详见表4。

表4 专家意见协调程度及显著性检验

2.5 专家函询结果 在第1 轮函询中，专家对一级指标均未提出修改意见。 二级条目中， 建议将条目“实验室检查结果”增加影像学检查结果，修改为“检验检查结果”。 条目“预防与干预策略”调整为“改善生理及治疗环境”、“认知干预”、“改善睡眠”及“心理及社会支持”，调整后的管理方案更符合集束化干预策略。同时对三级条目“基础疾病”进行补充，脑内器质性疾病如蛛网膜下腔出血、癫疒间、脑膜炎等均可能诱发谵妄，条目修改为“基础疾病（糖尿病、高血压、冠心病、脑梗死、存在脑内器质性疾病如蛛网膜下腔出血、癫疒间、脑膜炎或者脑外伤等）”。条目“成人心脏术中深低温停循环时间” 专家提议此条目仅针对心脏术后患者，小组经过再次查阅循证资料讨论后，修改为“体外循环辅助治疗时长”。 并删除均分≤3.50分、变异系数≥0.25，不符合条目筛选要求的三级条目4 条。第2 轮函询中，三级条目“采用多元非药物方法预防亚谵妄综合征”与“对所有ICU 患者使用多元非药物预防策略”专家意见认为重复，经讨论后删除后者。同时条目“苯二氮卓类、阿片类、抗精神类等药物的使用” 增加“药物滥用或药物戒断反应”内容，“采用替代疗法”中增加“中医穴位按压”疗法。最终条目在FAME 结构指导下，结合证据推荐强度分级原则，确定推荐等级，A 为“强推荐”，B 为“弱推荐”。 由2 名小组成员单独确定推荐强度，如遇结果不一致则纳入第3 人进行评价[10]。 最终确定ICU 患者亚谵妄综合征早期识别及管理方案，包含一级指标2 项、二级指标9 项、三级指标46 项，见表5。

表5 ICU 患者亚谵妄综合征早期识别及管理方案指标函询结果

3 讨论

3.1 基于循证构建ICU 亚谵妄综合征早期识别及管理方案具有科学性 本研究以循证方法学为指导，首先依据PICOS 原则确定研究问题，依照证据金字塔的“6 S”模型对数据库实施自上而下的检索。检索过程中依据不同数据库特征， 选择主题词与自由词相结合的方式确定检索式， 以达到全面检索的目的。 检索结果严格按照文献纳入排除标准进行筛选。经检索发现，亚谵妄综合征相关指南及专家共识较少，其评估与诊断多依据谵妄相关量表进行，缺乏针对性的评估工具， 使得临床研究方法之间差异较大。因此，本研究采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心制定的证据预分级系统（2014 版）[10]依据研究类型对证据进行预分级，以充分考虑证据的多元性，使各种研究方法的价值得以体现。其次，依据JBI 不同研究的质量评价工具对文献进行评价， 结合评价结果后仅纳入偏倚风险中等及较小的文献， 保证证据质量。 证据提取方面以FAME 为指导，对证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义进行评估，提取结果录入小组统一编制的“证据汇总表”，对证据进行整理后初步形成亚谵妄综合征早期识别和管理方案草案。

3.2 基于循证构建ICU 亚谵妄综合征早期识别及管理方案具有实用性及可行性 在德尔菲专家函询环节，由于国内学者对亚谵妄综合征认知较少[8,28]，研究决定纳入具有丰富危重症患者护理管理经验的专业型专家以及在亚谵妄综合征方面有研究或学术报道的学术型专家共同参与函询， 为方案提供实践经验及学术指导。 最终参与本次函询的专家来自于我国河南、广东、广西三省多家三级甲等医院，工作领域涉及危重症护理人员、护理管理者、护理科研人员及危重症专科临床医生， 使意见来源广泛性得到保证。研究共实施2 轮专家函询，专家问卷回收率分别为94%及100%， 说明专家具有较高的参与积极性。 2 轮专家的权威系数均＞0.70，证明函询结果具有可靠性；专家意见的离散程度由变异系数表示，本研究最终指标变异系数＜0.25，专家的评分意见较统一。 函询专家肯德尔协调系数在0.20～0.40，协调程度一般。 最后采用层次分析法对专家评分进行权重赋值，使专家的评分更具科学性与可比性[29]，各指标权重检验一致性系数<0.10， 说明指标权重设置合理。 研究小组综合专家意见，形成最终方案，使得研究结果具有可行性及实践基础。

3.3 基于循证构建ICU 亚谵妄综合征早期识别及管理方案的内容分析 在早期识别部分， 研究确定了亚谵妄综合征高危因素主要包括ICU 住院时长、镇静镇痛等药物的使用、认知障碍、病情危重、疼痛、焦虑、抑郁状态、高龄等，为临床识别高危患者提供依据。 其次，推荐使用ICDSC 来进行亚谵妄综合征的早期筛查及严重程度评估。受疾病的影响，大多数ICU 患者不能配合亚谵妄综合征的早期筛查，而ICDSC 在护患沟通存在障碍时依然可以快速筛查亚谵妄综合征，并在早期识别一些诊断困难的SSD 患者中有较高的灵敏度， 是一种能够被纳入到日常护理工作中的良好工具。本研究发现，认知干预被认为是延缓亚谵妄综合征进程、 改善患者认知功能的首要维度。亚谵妄综合征患者通常有记忆力不集中、睡眠障碍、感知障碍、思考能力降低等表现，这与其本质是一种急性脑功能障碍相契合，ICU 相对封闭的治疗环境与限制探视的制度也在一定程度上阻断了患者与自然环境及社会关系之间的联系， 不利于患者认知功能的恢复。 护理人员可通过为患者提供辅助定向措施，促进早期活动的实施等，增强患者与周围环境的接触，缓解认知受损。 最后，改善患者生理及治疗环境、规范亚谵妄综合征日常管理同样重要。但研究发现， 目前我国护士在临床工作中缺乏相关亚谵妄综合征的知识及护理行为, 但护理态度正确且积极[28]，提示管理者们应积极开展相关知识培训，以规范亚谵妄综合征的日常评估及观察， 提高我国临床护士对亚谵妄综合征的识别及护理能力。

4 结论

本研究在循证方法学基础上， 通过德尔菲法建立ICU 患者亚谵妄综合征早期识别及管理方案具有科学性和可靠性， 有助于提高临床医护人员对亚谵妄综合征的认识，为临床实践提供依据。但本研究未对方案进行实证研究，并未制定具体的干预策略，护理工作者需在临床环境中进一步细化护理措施，以提升管理方案的临床应用价值， 减少亚谵妄综合征发生率，改善患者预后。