尿毒症患者皮肤瘙痒管理的最佳证据总结

林晓露，周春兰，杨玲莉，张咪，王润，赵慧慧

（南方医科大学 南方医院，广东 广州 510515）

尿毒症瘙痒（uremic pruritus）是终末期肾病患者常出现的皮肤并发症之一，发生率为28%～70%[1]，对其治疗方法仍处于探索阶段。 澳大利亚JBI 循证卫生保健中心2021 年发表了关于尿毒症瘙痒管理的证据总结[2]以及对应的推荐实践[3]，主要阐述了尿毒症瘙痒的常用药物和保湿剂推荐。 UpToDate于2021 年发表了关于尿毒症瘙痒的专题证据，主要包括其病理生理、诊断与治疗[4]。 以上2 个证据汇总侧重于尿毒症瘙痒的治疗探讨， 未形成系统的尿毒症瘙痒管理方案。 本研究旨在运用循证方法对尿毒症患者的瘙痒管理进行证据总结分析， 以期为医护人员制订尿毒症患者瘙痒管理方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 根据“6 S”证据资源金字塔模型[5]，自上而下进行计算机证据检索。 以“慢性肾脏病/终末期肾病/尿毒症/慢性肾衰/肾功能衰竭”“瘙痒/皮肤并发症”为中文检索词；以“chronic renal failure/chronic kidney diseases/end-stage renal disease/kidney failure” “pruritus/itch/uremia pruritus/uremic itching/UP”为英文检索词，检索UpToDate、英国国家卫生与临床优化研究所 （National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）网站、苏格兰校际指南网络（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、美国国立指南库（National Guideline Clearinghouse，NGC）、医脉通、BMJ Best Practice、Cochrane Library、JBI 循证卫生保健中心图书馆、 国际指南协作网（Guideline International Network，GIN）、国际肾脏病学会(International Society of Nephrology，ISN)、PubMed、CINAHL、EMbase、Web of Science、ScienceDirect、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献服务系统、维普数据库，检索时间为建库至2022 年2 月。 检索策略以PubMed 为例，如图1。

图1 PubMed 数据库检索策略

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：涉及尿毒症患者皮肤瘙痒的研究；研究类型为指南、证据总结、推荐实践、临床决策、专家共识、系统评价；语种为中文或英文。 排除标准：无法获取全文及内容信息不全的证据。

1.3 文献质量评价标准 对纳入的指南采用临床实践指南研究与评价系统 （Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument，AGREE Ⅱ）[6]进行质量评价。 该评价系统共6 个领域、23 个条目和2 个指南整体评价条目， 每一个条目按照1～7 分进行评价（1 代表“非常不同意”，7 代表“非常同意”），全面评价条目评分为7 分制（1 代表“质量可能最低”，7 代表“质量可能最高”）；根据标准化百分比结果进行推荐（领域标准化百分比均≥60%为A 级推荐； 标准化百分比在≥30%的领域数≥3 个， 但有＜60%的领域为B 级推荐；标准化百分比<30%的领域数≥3 个为C 级推荐）[5]。对纳入的证据总结文献质量采用证据总结评估工具(Critical Appraisal for Summaries of Evidence，CASE)[7]进行评价，对纳入的系统评价和专家共识采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心（2020）的相关评价工具[8]进行相应的质量评价。 纳入的临床决策质量默认为最高级别。

1.4 文献质量评价过程 由2 名具有循证护理知识背景的研究人员独立对所有文献按照文献类型进行质量评价，当评价意见出现分歧时，由第3 名循证护理专家进行仲裁。

1.5 证据分级和推荐级别的界定 采用JBI 2014版证据分级系统进行证据预分级（1～5 级）[9]，纳入临床决策的证据追溯其原始文献后进行分级， 若同一条证据来源于多个文献则取最高级进行描述。 对存在冲突的证据遵循“循证证据优先， 高质量证据优先，最新发表证据优先”的原则。

2 结果

2.1 文献检索结果 共检索到文献2 243 篇， 应用NoteExpress 软件剔除重复文献和人工筛选后余1 691篇，通过阅读剩余文献的题目和摘要，筛选符合纳入标准的文献28 篇，通过阅读全文，剔除内容与主题关系不密切、非尿毒症相关皮肤瘙痒的文献，最终纳入文献15 篇，包括临床决策3 篇[4，10-11]，推荐实践1 篇[3]，证据总结1 篇[2]，指南1 篇[12]、系统评价8 篇[13-20]，专家共识1 篇[21]。 纳入文献的一般资料详见表1。

表1 纳入文献的一般资料

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 临床决策的质量评价结果 本研究纳入3 篇临床决策[4，10-11]，默认为高级别的证据。

2.2.2 推荐实践的质量评价结果 本研究纳入1 篇JBI 推荐实践[3]，其支持证据为1 篇JBI 证据总结[2]，与本研究纳入的文献重复。

2.2.3 证据总结的质量评价结果 本研究纳入1 篇JBI 证据总结[2]，采用CASE 证据总结评价工具进行评价，除条目2（作者身份是否透明？ ）、条目3（审稿人身份是否透明？ ）为“不完全”，其余均为“是”。

2.2.4 指南的质量评价结果 本研究共纳入1 篇指南，质量评价结果见表2。

表2 纳入指南的质量评价结果

2.2.5 专家共识的质量评价结果 本研究共纳入1篇专家共识， 在条目1 （是否明确标注了观点的来源？ ）和条目3（是否以相关群众的利益为中心？ ）为“不清楚”，其他条目评价结果均为“是”。

2.2.6 系统评价的质量评价结果 本研究共纳入8篇系统评价， 方法学存在的问题为数据库检索不充分、资料提取未采取一定措施减少误差、合并研究方法未说明清楚、未考虑发表偏倚。 其中Yeam 等[14]、Kim 等[19]的研究均为“是”；Topp 等[13]的研究除条目9（是否评估了发表偏倚的可能性？）为“不清楚”，其余均为“是”；Hwang 等[15]的研究除条目7（提取资料时是否采取一定的措施减少误差？ ）、条目8（合并研究的方法是否恰当？ ）为“不清楚”，其余均为“是”；Xue等[16]的研究除条目7 为“不清楚”，其余均为“是”；Bouya 等[17]、Badiee 等[18]和 唐 倩 等[20]的 研 究 除 条 目9为“否”，其余均为“是”。

2.3 证据汇总 对最终纳入的文献进行证据整理与提取，共总结22 条证据，包括对尿毒症瘙痒的评估、透析管理、用药管理、局部瘙痒管理、补充替代疗法、生活指导和心理指导，见表3。

表3 尿毒症患者皮肤瘙痒管理的最佳证据总结

3 证据分析

3.1 及时评估并诊断尿毒症瘙痒 尿毒症瘙痒的病因复杂且难以根治， 尿毒症患者的瘙痒在国内尚未受到重视，瘙痒的评估也尚未形成常规。瘙痒属于患者的主观感受，因此需要从患者的角度进行评估。临床上使用的瘙痒评估工具种类繁多， 最新的系统评价结果推荐使用成人瘙痒评估量表（Itch Severity Scale for adolescents，ISS）对患者的瘙痒严重程度进行评估[13]。 及时识别和诊治对尿毒症瘙痒的管理具有十分重要的临床意义。

3.2 加强透析管理 研究[1]显示，钙、磷酸盐、甲状旁腺激素等对瘙痒的程度有一定影响， 与没有瘙痒的透析患者相比， 伴有瘙痒的透析患者其甲状旁腺激素、磷酸盐、钙的实验室指标较高。 一项系统评价结果显示血液透析联合血液灌流对磷酸盐的清除效果更好[20]。 临床实践中，建议对尿毒症瘙痒的患者进行充分透析，将钙、磷酸盐以及甲状旁腺激素控制在可接受的水平并定期检测[10]。 透析膜与血液成分相互作用可能引发炎症反应， 并导致多种远期临床后遗症。 生物相容性良好的透析膜通常指能够使患者炎症反应非常轻微的透析膜。 美国已建议全部血液透析患者使用生物相容性透析膜以减轻患者的瘙痒。

3.3 药物疗法及辅助替代疗法改善瘙痒 若润肤剂和清凉剂难以缓解瘙痒， 可遵医嘱在患者局部瘙痒部位使用表面麻醉剂 （如：1%普莫卡因乳膏、2.5%利多卡因、2.5%丙胺卡因低共熔混合物乳膏、氯乙烷喷雾等）进行止痒，但表面麻醉剂使用不当可能发生全身吸收导致毒性， 临床实践时应对使用该药的患者进行充分说明并观察用药后的反应。 抗组胺药通过镇静特性和稳定肥大细胞膜的能力来缓解瘙痒，研究[10]显示部分患者白天使用会出现镇静过度的表现， 因此建议患者白天使用镇静作用较低的药物（如：氯雷他定）。 加巴喷丁或普瑞巴林用药后应密切监测神经系统不良反应，如头晕和嗜睡[10]。

除常规的药物治疗，有条件者可采用其他辅助替代疗法缓解瘙痒。 如按摩芳香疗法，精油可使用薄荷、杏仁、荷荷巴、薄荷、向日葵、薰衣草和茶树油等[17]。 穴位按压、针灸或经皮穴位电刺激曲池穴[14，21]可有助于缓解瘙痒，频率为每周2～3 次[14]。 中药浴疗法开始前应对患者的身体状况进行评估， 极度虚弱的患者不适合进行， 药浴时水温控制在37～40℃[21]，每周2～3 次[16，21]。音乐疗法推荐使用舒缓轻柔的音乐，帮助患者身心放松[14]。 辅助替代疗法能在一定程度上缓解瘙痒，且安全性较高，相较于药物、光疗等治疗方法不良反应少，但其原始研究的证据质量较低， 临床应用时应充分考虑不同疗法的可行性和禁忌证， 帮助患者选择合适的辅助替代疗法。

若患者透析充分且代谢指标控制良好， 已使用4 周左右外用润肤剂和镇痛药，但症状仍持续存在，则考虑为顽固性瘙痒[10]。 顽固性瘙痒患者伴有系统性红斑狼疮或正在接受免疫抑制治疗者不宜采用UVB 光照疗法[10]。对于采用UVB 光照疗法的顽固性瘙痒患者，医护人员应与患者讨论其潜在致癌性，并充分说明该治疗的不良反应（如：皮肤烧灼感、起水疱等）[10]。

3.4 重视对患者的健康教育，通过赋能提高患者的自我管理能力 研究表明暴露于热、干燥[4]的环境可增加瘙痒的发生频率或加重瘙痒的程度， 且尿毒症瘙痒患者皮肤干燥症发生率较高[22]。 医护人员应告知患者或家属注意患者所处环境的温度和湿度，若局部皮肤出现干燥或瘙痒建议外用润肤剂和清凉剂[4]，必要时封闭局部瘙痒皮肤保证皮肤完整性以减少感染的机会[4]。 不着羊毛材料的贴身衣物或化纤内衣[4]等易引起瘙痒刺激的材质。 瘙痒对患者的生活、工作、身心健康等造成不同程度的影响[10]，压力和其他精神性因素可能诱发或加重慢性瘙痒，因此临床护理人员应与患者建立良好的护患关系，并给予一定的心理支持和鼓励， 帮助患者树立治疗的信心。患者通常在门诊接受血液透析治疗，有条件者可居家接受腹膜透析治疗，因此自我护理、居家护理对患者来说十分重要。 研究[23]显示，对慢性病患者进行有效授权赋能,重视患者自我效能的提高,有利于提升患者自我管理的积极度。因此，有必要对尿毒症瘙痒患者进行健康赋能，包括日常接触物品的管理、情绪调节、注意事项等。

4 结论

本研究以证据的“6 S”模型为基础，通过循证的方法总结了目前关于尿毒症瘙痒管理的相关证据，包括对尿毒症瘙痒的评估、透析管理、用药管理、局部瘙痒管理、补充替代疗法、生活指导和心理指导7个方面的内容。本研究仅检索了公开发表的中、英文文献，未检索其他语言的文献，建议证据转化时考虑证据应用的临床情境；同时应考虑患者的自身情况，如用药史等， 结合最佳证据为患者制定个性化的管理计划，提高患者的依从性和治疗的有效性，改善其生活质量。