提高护士对地诺前列酮引产患者的临产识别率中的品管圈实践

江奕垚，胡英，万慧，汤珏瑶

（南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏 南京 210008）

临床工作中， 为实现对妊娠足月后无自然宫缩和孕晚期出现妊娠合并症或并发症的患者进行催引产，常使用地诺前列酮（Prostaglandin E2，PGE2）进行促宫颈成熟[1]。 但护士若不能及时识别患者出现的规律宫缩并伴有宫颈成熟度的改善或自然破膜等临产征兆，并协助医生取出药物，则有可能引起强直性宫缩、造成胎儿宫内窘迫，引发产程增快、严重产道撕裂、产后出血等严重并发症[2]，甚至危及母婴安全。为避免使用地诺前列酮患者发生以上情况，提升产前护理质量， 本科室选用品管圈方法结合院内相关课题，制定了地诺前列酮引产患者用药流程标准，提高护士对使用地诺前列酮引产患者的临产识别率。 现报道如下。

1 对象

选取2020 年12 月1 日—2021 年1 月1 日使用地诺前列酮引产患者共92 例作为品管圈实施前资料，按1∶1 比例，选取2021 年7 月26 日—8 月26日在我院产科住院使用地诺前列酮引产患者共92例作为品管圈实施后资料，基本情况如表1 所示，纳入标准：（1）妊娠≥37 周，其宫颈评分≤6 分；（2）单胎头先露；（3）有引产指征而无母婴禁忌证；（4）患者自愿参加且依从性良好。 排除标准：排除（1）急产史的经产妇或有3 次以上足月产史；（2）瘢痕子宫妊娠；（3）有子宫颈手术史或宫颈裂伤史；（4）盆腔炎活动期；（5）前置胎盘或不明原因出血；（6）对前列腺素过敏。

表1 2 组地诺前列酮引产患者基本资料（±S）

表1 2 组地诺前列酮引产患者基本资料（±S）

组别观察组对照组n 92 92 tP年龄（岁）29.6±2.7 30.1±3.2 1.275 0.204孕周（周）39.4±1.2 39.6±1.2 1.183 0.238

2 方法

2.1 品管圈小组成立 8 名产科病房护理人员自愿组成品管圈， 其中1 名护理组长任品管圈辅导员，1名产科护士任品管圈圈长，最终经过投票表决，选定圈名为“平衡圈”，圈徽由天平、母亲的微笑及向上托起的双手组成。寓意着产科护理组以天平为基础，架起母婴安全的平衡，用温暖的双手守护母亲的微笑。

2.2 品管圈主题选定 全体圈员通过头脑风暴法列出临床工作中需迫切解决的5 个问题， 以评价法进行主题评价，根据上级政策、可行性、迫切性及圈能力进行打分，最终确定主题为“提高护士对地诺前列酮引产患者的临产识别率”。

2.3 现状把握 圈员们根据产科病房现有的地诺前列酮引产患者用药护理流程图， 设计了护士未能识别地诺前列酮引产患者临产原因查检表， 并进行统计分析。 通过查检表汇总发现，我院产科2020 年12 月1 号—2021 年1 月1 号在我院产科住院使用PGE2 引产患者共92 例，在用药24 h 内，先后临产患者为68 例。护士对地诺前列酮引产患者临产识别人数48 例，识别率为71%。 未能识别具体原因如表2。

表2 患者临产未能识别原因查检表

根据80/20 原则，确定用药人数多不便管理、护士药物使用了解不足和护士助产经验不足3 个原因为本次改善重点。

2.4 目标设定 依据品管圈目标值的计算公式：目标值=现状值+[（1-现状值）×圈能力×改善重点][3]，其中现状值是71%，通过8 名圈员按照“5、3、1”打分法打分，得圈能力为80%，根据表2 绘制改善前柏拉图，发现改善重点为75%。

则目标值=71%+（1-71%）×80%×75%=88%。

2.5 原因分析与真因验证 经过头脑风暴后，圈员根据问题绘制鱼骨图，如图1 所示，协助圈员从“人、物、法、环”4 个维度分析护士未能及时识别地诺前列酮引产患者临产的根本原因， 为后续圈员寻找要因做好资料基础。

图1 原因分析鱼骨图

8 名圈员采用“5、3、1”团体打分表决法，单项原因最高分值为40 分，根据80/20 原则，视32 分以上为要因[4]：护士临床经验缺乏；护士对药物的使用和观察要点不明；护士对临产征兆识别能力不足；评估量表缺乏针对性；缺乏具体用药管理流程；用药患者床位分散，不便管理。

运用真因验证查检表，2020 年12 月1 日—2021 年1 月1 日针对6 个要因进行进行临床真因验证。每日由高年资圈员应用查检表结合三现原则，共调查60 例患者，其中未正确识别24 例。最终真因验证结果如表3 所示，最终确定4 个真因：用药患者床位分散，不宜管理；护士对药物的使用和观察要点不明； 评估量表缺乏针对性； 缺乏具体用药管理流程。

表3 真因验证查检表

2.6 对策拟定及实施 确定真因后，全体圈员运用头脑风暴提出相应改善措施，根据可行性、经济性以及圈能力三方面， 对每项评价指标以5、3、1 分进行打分，按照圈人数及“80/20”原则，总分120 分，视96分以上作为实施对策。 实施以下4 项对策。

2.6.1 设置地诺前列酮引产患者监护中心 针对“用药患者床位分散，不宜管理”这一真因，在科主任及护士长的组织领导下，产科病房设立引产监护中心用于对地诺前列酮引产患者集中管理。 监护中心由靠近护士站和紧邻通向产房内部电梯的病房单元改造而成，中心除了配备病房相应基础设施如氧气、负压吸引装置外，还设有一对一床边胎心监护仪、配备黑板用以记录病人信息、设置预警卡标识提示。该中心既能做到集中管理同时又方便引产患者向产房转运，保障引产患者安全。

成立监护小组，小组成员N2 级及以上，均已完成岗前培训及考核，地诺前列酮引产患者用药期间，监护小组成员实施责任制护理， 保障每一位引产患者护理工作完整、连续进行。

2021 年3 月22 日，圈活动实施，（1）引产患者用药后全程在监护中心内休息， 监护小组成员指导患者卧床30 min，宣教用药后注意事项，若患者自觉有宫缩频繁、腹痛感较为明显、有肛门坠胀感及便意、出现阴道流血流液等或其他不适主诉情况，及时打床头铃呼叫医护。（2）监护中心黑板标注患者相对应床号、姓名。（3）患者床头放置预警卡，卡片明显标出“地诺前列酮”醒目的字体，并标明放置时间和医生开具胎心监护的预期时间。（4）遵医嘱进行胎心监护。（5）监护小组成员及时查看患者情况并做好解释陪伴。

2.6.2 组织护士定期专科学习并考核 针对“护士对药物的使用和观察要点不明”这一真因，2021 年4月1 日圈长确定学习和考察方式。 圈长邀请产科主任对产前全体护士进行地诺前列酮引产用药指导，并留有记录；N3 级圈员每周一、 五通过早会提问和现场指导等方式组织年轻护士进行胎心监护、 引产用药等专科知识学习；为将理论与实际操作相结合，每月组织一名圈员进产房进行培训， 提升圈员在缩宫素引产、宫颈内口探查、分娩安全管理等方面的能力。

理论考核方面， 由圈长会同辅导员根据培训内容和相关知识点，编辑形成知识库。每周从题库随机抽取试题对护士进行考核，记录每人错题，并进行指导分析，帮助每位护士查漏补缺。 实操考核方面，由圈成员扮演患者， 圈长组织N3 级圈员每月一次在示教室对护士进行实景化考核， 对操作不当处进行记录并指正。

2.6.3 制定地诺前列酮引产患者临产早期预警评分表 针对“评估量表缺乏针对性”这一真因，对患者采用临产早期预警评分表， 并依据风险评级采取相应护理措施。

2021 年4 月10 日在科主任、 副主任医师及3位高年资护士指导下制定临产早期预警评分表[5]。评分表如表4 所示，认定总评分<6 分为低风险，6 分为中风险，>6 分为高风险，该量表在应用前由N3 级圈员1 名、 品管圈核心成员2 名对病房内所有护理人员进行情景导入式模拟练习， 以确保量表正确使用；监护中心内护士在患者用药2 h 后、每次胎心监护前和有特殊病情变化时根据评分表对患者进行评估，并将相应分值记录，观察分值变化，判断进展情况；评分<6 分产妇继续在监护中心，严密观察产程进展，≥6 分立即汇报医生床边查看，并配合医生处理病情。

表4 临产早期预警评分表

2.6.4 完善并落实地诺前列酮引产患者用药流程针对“缺乏具体用药管理流程”这一真因，综合考虑用药指南、监护中心使用情况、临产预警评分改进措施和科室实际工作情况，2021 年4 月15 日，全体圈员在病区护士长、辅导员和产科医师共同指导下，重新修订地诺前列酮引产用药护理流程图。在原有“患者用药——护士宣教——持续监护”的基础上，增加了监护中心管理、临产早期预警评分环节，形成“患者用药——监护中心管理——护士宣教——预警评分——持续监护”用药流程，保障地诺前列酮引产患者安全。 品管圈辅导员负责监督规范使用，依据指南更新及临床实际应用情况，定期检查流程图的内容及准确性，以便持续改进。

2.7 效果确认 产科病房品管圈实施前 （2020 年12 月1 日—2021 年1 月1 日） 护士对用药引产患者临产识别率为71%（48/68）。品管圈实施后（2021年7 月26 日—8 月26 日）护士对地诺前列酮引产患者临产识别率为89%（56/63）， 较实施前明显提高。

2.8 标准化 通过本次品管圈活动，本科室重新修订诺地前列酮引产患者用药流程， 此举完善了对诺地前列酮引产患者的护理工作流程， 提高了对地诺前列酮引产患者临产的识别率，纳入标准化，制定相应标准化流程，应用于产前临床护理工作。

3 讨论

3.1 实施品管圈活动并重新修订地诺前列酮引产患者用药流程，在一定程度上完善了产前护理工作在催产护理工作中，常见产房设立催产素引产中心[6]，但经查阅文献，国内未见病房对地诺前列酮引产患者进行集中管理的报道。 为解决用药患者床位分散，不宜管理这一难点，本次品管圈活动在产科病房设置地诺前列酮引产患者监护中心， 以便护士对患者进行集中管理， 并有利于专科性护理人员的培养。在科主任、副主任医师和多位高年资护士的指导下制定了地诺前列酮引产患者临产早期预警评分表，使得护士及时掌握患者的用药反应。经过设置监护中心和制定早期预警评分表， 从患者管理和护理质量两个方面完善了地诺前列酮引产患者用药流程，提高了科室的产前护理质量。

3.2 实施品管圈活动提高护士对地诺前列酮引产患者的临产识别率，筑牢母婴安全防线 地诺前列酮广泛地应用于产前催引产治疗中[7]，但是在患者出现临产征兆后，不能及时采取相应措施取出药物，则有可能会引起强直性宫缩、胎儿宫内窘迫。经过品管圈活动，从科室硬件环境、患者管理方式、护士专业能力和过程质量管控4 个层面提出改善措施，使得护士对地诺前列酮引产患者临产识别率从71%提升至89%，极大程度地避免患者出现产程增快、产道撕裂、产后出血等并发症[8]，保障了母婴安全。

3.3 未来工作方向 为提升护理质量，科室将在本次品管圈活动的基础上， 采取建立地诺前列酮引产质控小组、 强化医护合作和加强地诺前列酮引产患者监护中心信息化建设等措施， 对地诺前列酮引产患者进行集束化管理， 以持续提升护士对地诺前列酮引产患者临产识别率。