脑性瘫痪儿童骨质疏松相关指标调查研究*

董尚胜，陈艳娟，黄小丽

(江门市妇幼保健院，广东 江门 529000)

脑性瘫痪(CP)是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致。CP儿童的运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及伴有癫痫和继发性肌肉、骨骼问题等[1]。CP儿童的骨健康问题是该类儿童迫切要面临的严峻议题，3岁后大部分未进行体检，骨骼问题也很少得到良好的建议。由于一、二级防治的缺失，并多伴有不同程度的肢体功能障碍(尤其下肢负重障碍)、户外活动或日晒时间减少、营养障碍、服用抗癫痫药等导致CP患者骨密度(BMD)明显低于正常儿童[2]。CP患者伴有骨质疏松是影响此类儿童生活质量的高风险因素，基于此，对CP儿童进行系统的骨骼健康管理是重中之重。本研究调查了0～8岁不同类型CP儿童骨质疏松症指标的分布情况及相关因素，旨在为后继的抗骨质疏松治疗的相关研究进行前期数据准备。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 按就诊顺序选取2020年4月至2022年12月本院儿童康复科收治的0～8岁CP儿童74例，其中男47例，女27例；平均年龄(3.84±2.22)岁；CP分型：痉挛型四肢瘫23名，痉挛型双瘫26例，偏瘫型6例，共济失调型12例，不随意运动型7例；粗大运动功能分级系统(GMFCS)分级：1级10例，2级37例，3级14例，4级5例，5级8例。选取同期在本院儿保科进行健康体检的0～8岁儿童90例作为对照，其中男50例，女40例；平均年龄(4.25±2.85)岁。2组研究对象性别、年龄比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.1.2诊断标准 CP诊断标准：采用2015年中国CP指南制定的标准[1]，指出生前至出生后发育时期非进行性脑损伤所致的综合征，主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常，常表现为姿势及肌张力等方面问题，伴骨骼、智力、语言、心理等方面的障碍。

1.1.3纳入标准 (1)符合儿童CP诊断标准，CP类型不限；(2)年龄0～8岁；(3)对本研究知情同意，儿童的家属愿意参与。

1.1.4排除标准 (1)代谢病等引起的骨质疏松；(2)CP伴成骨不全等；(3)伴有严重急性病或长期服用抗癫痫药、糖皮质激素等；(4)近半年有口服及静脉使用双膦酸盐者。

1.2方法

1.2.1资料收集 足够的营养元素及热量的摄入、维持正常范围的体重指数(BMI)及血红蛋白(Hb)是CP儿童抗骨质疏松的基础[3]。故收集74例儿童的BMI、Hb等指标，以及与相关因素有关的指标，如CP分型、步行能力分类、GMFCS分级、性别、年龄等。

1.2.2维生素D、血钙检测 儿童血清25羟维生素D水平及血钙是监测骨质疏松的首先实验室指标，目前认为血清25羟维生素D水平应大于50 nmoL/L，37.5～50.0 nmol/L为维生素D不足，12.5～<37.5 nmol/L为维生素D缺乏，<12.5 nmol/L为维生素D严重缺乏。

1.2.3双能X线吸收仪(DXA)检测 DXA是儿童评估骨量的首选方法，因其具有良好的可重复性和速度，减少了对电离辐射的暴露，并且可获得大量参考数据[4]。BMD、骨矿含量(BMC)与儿童骨质疏松明显相关。DXA测量结果可用T、Z值表示。BMD的T值为将检查所得到BMD与健康年轻人群BMD相比，以得出高于或低于年轻人的标准差。Z值为将检查所测得的BMD与健康同年龄同性别人群BMD比较而得出的值[5]。检测部位为双侧前臂。

2 结 果

2.1CP与健康儿童骨质疏松相关指标比较 不同CP分型儿童BMC、BMD、Hb、血钙、维生素D比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，痉挛型四肢瘫儿童BMC、BMD、血钙、维生素D水平最低，偏瘫型儿童Hb水平最低；不同GMFCS分级儿童BMC、BMD、Hb、维生素D水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；血钙水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；BMC、BMD随GMFCS级别升高而明显下降，Hb以GMFCS级别中1级最低，维生素D水平随GMFCS级别升高而降低，4级最低；CP儿童BMC、BMD、血钙、维生素D水平与健康儿童比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 CP与健康儿童骨质疏松相关指标比较

续表1 CP与健康儿童骨质疏松相关指标比较

2.2不同行走功能CP儿童骨质疏松相关指标比较 不同行走功能CP儿童BMD、Hb、维生素D水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，BMD、维生素D水平随行走能力降低而降低，下肢很少负重的CP儿童BMD、维生素D最低，Hb以扶行的CP儿童最低。见表2。

表2 不同行走功能CP儿童骨质疏松相关指标比较

2.3不同年龄、GMFCS分级CP儿童Z值比较 不同年龄、GMFCS分级CP儿童Z值比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；随GMFCS分级升高，CP的低Z值比例明显增加(1～2级：61.70%；3级：64.28%；4～5级：76.92%)。见表3。

表3 不同年龄CP儿童Z值比较[n(%)]

2.4相关因素分析 BMC与年龄呈正相关，与BMI、行走情况均呈负相关(P<0.05)；BMD与年龄、分型均呈正相关，与GMFCS分级呈负相关；Z值与年龄、分级、行走情况均呈负相关，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 相关因素分析

3 讨 论

3.1临床意义 CP儿童骨健康问题是此类儿童迫切要面临的严峻议题，国内外对其骨骼发育的生理、病理等进行的单独研究较少见，对其骨骼的保健及骨骼疾病的治疗的研究也面临着严重的缺失[6]。目前，家长对于CP儿童骨骼疾病的一级预防关注不足，其更多关注运动、语言、智力等方面的康复，早期进行儿童保健的次数明显减少，骨骼问题也很少得到良好的建议。CP患者骨质疏松是一个容易被忽视的严重问题，其患病率高，可引起的疼痛、自发性或继发骨折、血钙改变等一系列问题，但国内外仍没有很好的CP患者骨质疏松的指引，导致其难以防治，致残率高，预后不佳[7-8]。本研究从临床实际出发，研究CP儿童的骨质疏松相关指标，可以更有效地了解其骨质疏松相关指标的分布，为后期提前预防做好准备。

3.2骨质疏松相关指标分析 本研究结果显示，BMC、BMD、维生素D 三方面受CP儿童的严重程度影响明显。痉挛型四肢瘫、不随意运动型，以及GMFCS分级为3～4级的CP儿童均为严重类型的CP代表，此类儿童多由于一、二级防治的缺失，并多伴有不同程度的肢体功能障碍(尤其下肢负重障碍)、户外活动或日晒时间减少、营养障碍、服用抗癫痫药等，导致其BMD明显低于健康儿童[2]。由表3可见，低Z值率为61.70%～76.92%，与国外相关骨质疏松指标研究结果相似。有学者在其关于CP患者骨折、骨质疏松及相关影响因素的系统评估文献中，7篇描述骨折流行病学研究，11篇描述了低BMD的流行病学，14篇描述了相关风险，中重度CP患者骨折的发生率每年接近4%，而股骨低BMD的患病率是77%，低BMD与活动受限、进食困难、继往骨折、抗癫痫药物的使用相关，低BMI与较低的BMD的Z评分相关[9]。

3.3CP儿童骨质疏松指标及骨折风险 本研究收集的病历未发现有骨折现象，但临床中仍可见到长期不能行走及营养不良的CP儿童随年龄增加骨折风险明显增加，但本研究中收集的年龄均以学龄前为主，不排除后期发生骨折的可能性。本研究结果显示，CP患者BMD、BMC均普遍偏低，导致脆性骨折的风险增加。有研究报道，不能行走的CP儿童及青年的骨折发生率为20%左右，其中重度CP患者每年骨折发生率为7.0%～9.7%，骨折最常见的部位为股骨远端[3]。CP患者骨质疏松多伴随一系列障碍，CP儿童骨折发生率较高，骨质疏松是骨折最常见的原因，骨折可造成CP儿童生活质量快速下降；骨关节变形或脱位，如膝外翻、膝内翻、髋关节脱位、脊柱侧弯等；骨疼痛明显，长期的骨疼痛严重影响康复及睡眠质量；体格发育差，身高大多数低于同年龄健康儿童。

3.4CP儿童骨质疏松指标的相关因素分析 本研究结果显示，CP儿童受累部位、严重程度、行走能力、营养状况与CP儿童骨质疏松指标明显相关，与相关CP骨质疏松危险因素研究结果相似。目前，关于CP患者骨质疏松危险因素的研究较少见，其危险因素多与骨折相关，且主要的危险因素包括低BMD、营养状态、神经受损程度、GMFCS分级、关节肌肉变形情况、维生素D补充、钙摄入、抗癫痫药物使用等方面。PATICHEEP等[10]研究表明，骨折、低BMD与癫痫发作、服用抗癫痫药密切相关。HENDERSON等[11]使用逐步回归分析发现，残疾儿童股骨远端BMD降低的危险因素按重要性由高至低为神经功能障碍的严重程度、进食困难程度、抗癫痫药使用和营养状况。HENDERSON等[12]在对CP患者低BMD危险因素的研究中发现，体重Z评分是BMD的Z评分的最佳预测指标，体重Z评分低于平均值-2SD可预测BMD的Z评分也低于平均值-2SD。另外，抗癫痫药和进食困难进一步降低了预测的BMD。因此，早期做好CP儿童骨质疏松的分类，做好预防。

综上所述，CP患者骨质疏松是一个容易被忽视的严重问题，其患病率高，可引起疼痛、自发性或继发骨折、血钙水平改变等一系列问题，但国内外仍没有很好的CP患者骨质疏松的指引，导致难以防治，致残率高，预后不佳[13-14]。今后应提高对CP患者的三级防治的意识，提高对一般的预防措施，如肢体训练、营养、常规钙元素及维生素D的补充，完善及做好CP儿童骨质疏松的规范治疗。