增稠剂对吞咽障碍患者留置胃管期间吞咽功能的影响

张玲， 马莉， 周业青

(徐州医科大学附属医院 康复科，江苏 徐州，221000)

吞咽功能障碍是脑血管发生意外后的常见并发症，长期吞咽功能障碍不仅直接影响患者的营养状况，也会导致肺部感染、脱水的发生率大幅上升[1]。临床上改善吞咽障碍患者的吞咽功能除吞咽康复训练、调整进食体位及姿势外，改变食物性状也有助于减轻吞咽障碍症状，如将液体食物处理为糊状等[2]。鉴于液体食物易导致吞咽功能障碍患者发生误吸或呛咳，通过增稠剂提高液体黏度，以降低吞咽难度，提高吞咽安全性，也可能有助于患者吞咽功能的恢复[3]。为印证增稠剂对吞咽障碍患者留置胃管期间吞咽功能恢复的影响，本研究选取60例患者进行了对照研究，现将研究方法与结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究经徐州医科大学附属医院医学伦理委员会审核通过后开展，以2019年1月至2021年1月本院康复科收治的60例病情稳定且处于恢复期的脑卒中伴吞咽障碍患者开展前瞻性对照研究。纳入标准：① 经影像学和实验室检查明确为脑卒中后吞咽障碍；② 留置胃管，洼田饮水试验[4]3～5级，有一定的摄食能力；③ 意识清晰，生命体征平稳且处于恢复期；④ 具备参与研究的意愿及能力。排除标准：① 合并重度认知功能障碍；② 合并原发性消化道疾病或严重并发症；③ 对增稠剂过敏。使用随机数字表法将患者分别纳入观察组、对照组，各30例。2组患者的吞咽障碍病程、脑卒中类型等一般资料均不存在统计学差异(P均>0.05)，组间资料均衡可比，见表1。

表1 2组患者一般临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 常规护理 2组患者均接受脑卒中后吞咽障碍常规综合治疗及吞咽障碍康复训练，持续至胃管拔除。① 置管期间，护理人员对患者行持续饮食指导，嘱其食用清淡、易消化的半流食或软食。② 先最大限度完成经口进食，剩余量经鼻胃管注入，每日进食量控制在1 000～1 500 mL(g)范围内，逐渐过渡至完全经口进食。③ 控制患者的进食速度，注意其口腔清洁，并告知患者及其家属误吸的表现及急救方法。④ 帮助患者以放松、舒适的心态面对进食，消除进食时恐惧、不安的心理，协助患者建立自行进食的信心。⑤ 告知患者留置胃管期间可能的并发症发生风险及预防方法，鼓励其积极经口进食。⑥ 辅以吞咽障碍康复锻炼，并给予咽部冰刺激、门德尔松手法和气脉冲治疗等，帮助患者尽快恢复吞咽功能，尽早拔除胃管。

1.2.2 增稠剂干预 在对照组干预措施的基础上，观察组患者加用增稠剂干预，持续至胃管拔除。采用容积—黏度评估方法(V-VST)[5]评估适用于吞咽障碍患者的食物性状，从稠液体黏度开始，自5 mL、 10 mL、 20 mL依次增加难度。若稠液体V-VST测试后未见误吸症状(无咳嗽、音质改变，血氧饱和度下降不超过3%)，则对稀液体进行V-VST测试，而后以同样的方法评估布丁的黏度。根据V-VST测试结果，并结合国际吞咽困难饮食标准委员会制定的国际吞咽困难饮食标准(IDDSI)[5]，选择对应等级的饮品和食物。根据增稠剂选择结果，将饮用水或半流食调配至蜂蜜状；将固体食物与水混合后，通过搅拌机搅碎，并调配至具有黏性、非松散状的食物。进食时选择安全进食体位，对于可坐起的患者取端坐位或半坐位，颈部略微前倾；对于无法坐起的患者取躯干呈30°仰卧位；对于偏瘫患者则抬高其肩部。遵循一口量原则，将食物置于患者的舌后或健侧颊部，缓慢进食。每次进食后，指导患者反复吞咽，减少咽部食物残留，并嘱患者少量饮水，刺激诱发吞咽反射，并保持坐位或半坐位30 min。进食期间密切监测患者的吞咽情况，一旦发生呛咳或吞咽困难，须立即停止进食并指导患者用力咳嗽以咳出食物。每次饮水和进食的时间控制在30 min以内，避免疲劳。饮水或进食后叮嘱患者积极漱口，避免口腔残留导致细菌滋生或肺部感染。

1.3 观察指标

① 对比2组患者的饮水恢复时间、经口进食恢复时间，分别以转入康复科后首次饮水、经口进食的时间计。② 分别于干预前、干预3周后，检测2组患者的身体质量指数(BMI)、肱三头肌皮褶厚度(TSF)变化，并评价其热量摄入情况和患者主观整体评估(PG-SGA)[6]评分变化。PG-SGA得分为0～3分表示营养良好，≥4分表示营养不良。③ 记录2组患者干预3周的胃管拔管率。④ 根据干预3周后的洼田饮水试验结果评估患者的临床疗效，治愈即洼田饮水试验1级，吞咽障碍症状消失；有效即洼田饮水试验提高≥1级，吞咽障碍症状好转；无效即未达上述标准。总有效率=(治愈+有效)例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 恢复情况

观察组患者的饮水恢复时间和经口进食恢复时间均较对照组更早(P均<0.05)，见表2。

表2 2组患者恢复情况比较

2.2 营养状态变化

2组在干预前和干预3周后的BMI，以及干预3周后与干预前的BMI比较均未见统计学差异(P均>0.05)。2组在干预3周后的TSF均较干预前增大，热量摄入量均较干预前升高，PG-SGA评分均较干预前下降；观察组在干预3周后的TSF、热量摄入量及PG-SGA评分均比对照组更优，上述差异均存在统计学意义(P均<0.05)，见表3。

表3 2组患者营养状态变化比较

2.3 3周拔管率

干预3周后，观察组的胃管拔管率为73.33%(22/30)，高于对照组的26.67%(8/30)，差异有统计学意义(χ2=13.067，P<0.001)。

2.4 疗效评价

观察组的治疗总有效率为86.67%，较对照组的66.67%更高(P<0.05)，见表4。

表4 2组患者的治疗效果比较 [例(%)]

3 讨论

有研究[7]显示，绝大多数食品均满足非牛顿流体体系，即流体黏度随着剪切应力和剪切速率的变化而变化。因此，更为黏稠的食品在吞咽过程中具有更长的口咽通过时间、食管上括约肌开放时间，这会使得食物更容易被控制，且在咽期吞咽启动前通过舌根溢入气道的风险更低，有助于吞咽障碍患者安全进食[8]。上述理论为增稠剂在吞咽障碍患者留置胃管期间的应用奠定了坚实的基础。

增稠剂是一种调节液体黏稠度或降低固体食物松散度的物质，常用的增稠剂包括淀粉类、黄原胶类和凝胶类。本研究基于V-VST测试结果给予观察组吞咽障碍患者增稠剂干预，并以纤维素醚类、天然高分子及其衍生物为主要增稠剂，通过提高液体食物的黏稠度，可有效减轻固体食物松散程度。因此，增稠剂的应用不仅能够帮助患者进食，还可降低其进食期间呛咳、误吸风险[9]。得益于上述优势，观察组患者的饮水恢复时间、经口进食恢复时间均比对照组更早(P均<0.05)。而更早的饮水和进食恢复时间不仅能够提升患者的康复信心，还有助于缩短胃管留置时间，进而降低留置胃管所致的不适及并发症发生风险[10]。在本研究中，观察组干预3周的胃管拔管率较对照组更高(P<0.05)，也印证了上述结论。李笑等[11]指出，过高的食物黏稠度可能导致剩余食物体积变大，不利于患者吞咽功能的恢复。因此，本研究按照V-VST测试结果为患者制定增稠剂使用方案，能够确保食物黏稠度适合患者当前的吞咽功能。同时，积极鼓励患者经口饮水、进食，也能够提高其营养摄入量，并减少水电解质紊乱的发生。本研究结果显示，观察组在干预3周后的TSF、热量摄入量和PG-SGA评分均比对照组更优(P均<0.05)，表明增稠剂不仅能够提高患者的进食意愿、进食能力，还能够在短期内改善其营养状况。这优势一方面得益于增稠剂对食物口感、味道的调整作用；另一方面得益于增稠剂的使用有助于促使液体或固体食物密度均一、在通过咽部及食管时易变形，且不易残留于食管黏膜。随着患者对液体、食物吞咽能力的增强，自身对疾病恢复的信心也更为坚定，此时患者能够以更为积极的心态参与后续的吞咽功能锻炼，有助于吞咽功能的早期恢复。得益于上述机制，观察组的治疗总有效率达到86.67%，较对照组的66.67%更高(P<0.05)，印证了增稠剂在促进吞咽障碍患者吞咽功能恢复中的重要作用。

综上所述，对于留置胃管的脑卒中伴吞咽障碍患者而言，增稠剂的合理应用能够改善其吞咽功能和营养状况，促进尽早拔管并提高临床效果，值得广泛推广。