分级呼吸训练方式对食管癌患者呼吸功能的影响

代莉莉， 刘燕

(上海交通大学医学院附属仁济医院 胸外科，上海，201112)

食管癌是起源于食管黏膜上皮的一种恶性肿瘤，病死率较高，外科切除手术被认为是治疗早期食管癌最有效的方式之一[1]。但术中气管插管麻醉，以及在胸腔内的手术操作均可导致患者的膈肌功能、呼吸功能受损。此外，还可能导致患者发生肺不张等肺部并发症，进而影响其康复进程[2]。因此，有效改善食管癌患者术后的呼吸功能具有重要意义。呼吸训练是临床公认的能够改善呼吸功能的方法，但多在患者术后才开始实施，可能会导致其错过最佳的训练时间[3]。鉴于此，本研究对纳入的食管癌患者在术前实施分级呼吸训练，以探讨该干预方式的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年1月至2021年6月上海交通大学医学院附属仁济医院的食管癌患者资料，研究内容均经本院医学伦理委员会批准。纳入标准：① 接受食管切除术、胸食管切除术或胸腔镜食管切除术，且术后生命体征平稳；② 首次确诊为原发性食管癌；③ 美国麻醉师协会分级为Ⅰ～Ⅱ级；③ 临床资料完整。排除标准：① 术前已存在呼吸系统疾病；② 有胸部手术史；③ 有长期规律有氧运动习惯；③ 合并其他脏器疾病。将2020年1～9月接受常规呼吸训练的50例食管癌患者设为对照组，将2020年10月至2021年6月接受常规呼吸训练联合分级呼吸训练的50例食管癌患者设为观察组。对比2组的临床资料，均未发现统计学差异(P均>0.05)，见表1。

表1 2组临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 常规呼吸训练 对照组患者接受常规呼吸训练，干预至其出院。于患者入院第2天，为其讲解围手术期相关知识、呼吸训练的目的和作用，于每天早、中、晚分别训练1次，具体操作如下。① 有效咳嗽：患者取坐位，屈膝至胸前，双手按住腹部并深吸气，在屏气2 s后用力咳嗽，30次/组，1组/d。② 缩唇呼吸：患者取坐位，用手按压胸部和腹部，后经鼻深吸气，保持胸廓不动，用手感受腹部鼓起；呼气时嘴唇呈吹哨状，并将气体缓慢呼出，30次/组，1组/d。

1.2.2 分级呼吸训练 基于常规呼吸训练，给予观察组患者分级呼吸训练，干预至其出院。

1.2.2.1 团队组建及方案制定 由医师、护士长、主管护师、专科护士及护师组成分级呼吸训练专项管理小组。组员在患者入院第2天为其评估呼吸功能分级[4]，同时结合文献资料制定针对性的呼吸训练方案。1名护师负责收集患者的一般资料，包括人口学资料、病史、健康相关知识获取渠道等，并为其建立电子病历档案。

1.2.2.2 方案实施 ① 腹式呼吸法：指导呼吸功能为0～1级的患者采用腹式呼吸法。具体操作为，患者在吸气或呼气时，最大限度地扩张或收缩腹部并保持胸廓不动，每次总练习时间为10 min。② 局部呼吸法：指导呼吸功能为2级的患者采用腹式呼吸法+局部呼吸法。局部呼吸法操作为，患者用手或沙袋按住需要扩张的一侧胸部，并在吸气时对抗加压的手或沙袋，每次总练习时间为20 min。③ 对抗阻力训练法：指导呼吸功能为3级的患者采用腹式呼吸法+局部呼吸练习法+对抗阻力训练法。对抗阻力训练操作为，缩唇呼吸30次、吹气囊呼吸30次、吹气球10～15个/次，3种训练交替进行。上述术前训练内容每天进行3次，时间分配在早餐、中餐、晚餐前或餐后1 h进行。在训练干预过程中通过图片、视频等素材改善患者参与训练的趣味性，同时提高其对术前分级呼吸训练的认知度及对呼吸训练方式的掌握度。责任护士每日询问患者的呼吸训练实施情况并给予指导。④ 术后呼吸训练：a.术后1 d指导患者进行缩唇呼吸，3次/d，15 min/次。在完成缩唇呼吸训练后，2名护士根据患者的病情适当抬高床头，指导其进行有效咳痰、咳嗽训练(患者缓慢吸气，在屏气2 s后用手按压住胸部进行张口咳嗽2～3次)。b.术后2 d指导患者进行缩唇呼吸+腹式呼吸，3次/d，15 min/次。随后根据患者呼吸功能的变化循序渐进地指导其进行缩唇呼吸、腹式呼吸、咳痰、咳嗽训练及呼吸操训练，并予以常规排痰管理。⑤ 出院指导：出院时，再次向患者详细讲解呼吸训练的方法及注意事项，嘱其出院后继续进行规律性呼吸训练。

1.3 观察指标

① 呼吸功能：干预前及出院时，使用肺功能仪检测患者的最大自主通气量(MVV)、肺活量(VC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)。② 呼吸肌力量：干预前及出院时，使用肺功能仪测量患者的最大吸气压(MIP)、最大呼气压(MEP)。③ 术后康复指标：记录患者的单肺通气时间、呼吸机使用时间及住院时间。④ 肺部并发症发生情况：计算患者在干预期间肺部感染、肺不张、胸膜粘连等并发症的发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组呼吸功能对比

干预前，2组间MVV、 VC及FEV1比较均无统计学差异(P均>0.05)；出院时，2组的MVV、 VC及FEV1均较干预前增加(P均<0.05)；观察组的MVV、 VC及FEV1均高于对照组(P均<0.05)，见表2。

表2 2组MVV、 VC及FEV1对比

2.2 2组呼吸肌力量对比

干预前，2组间MIP及MEP比较均无统计学差异(P均>0.05)；出院时，2组的MIP、MEP均较干预前减小(P均<0.05)，但观察组的MIP、MEP均高于对照组(P均<0.05)，见表3。

表3 2组MIP和MEP比较

2.3 2组术后康复指标对比

观察组的单肺通气时间、呼吸机使用时间及住院时间均短于对照组(P均<0.05)，见表4。

表4 2组术后康复指标对比

2.4 2组肺部并发症对比

观察组在干预期间的肺部并发症总发生率低于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 2组肺部并发症对比 [例(%)]

3 讨论

手术是治疗食管癌的主要方法之一，但手术治疗存在较大的创伤性、耗时较长等问题，易导致患者有效通气量减少，呼吸功能受损[5]。呼吸训练是改善呼吸功能的有效方法之一。常规的呼吸训练多在术后进行，可能会导致食管癌患者错过最佳的呼吸训练时间，使呼吸功能改善效果不理想，术后肺部并发症发生率增加[6]。殷静静等[7]指出，术前呼吸训练可在一定程度上改善肺癌患者的呼吸功能，减少肺部并发症的发生，进而促进患者术后康复。本研究中的分级呼吸训练是在手术前即对患者的肺功能展开评估，并选择合适的方法指导患者实施训练，可提高呼吸训练效果，降低术后肺部并发症发生率。

吴晓兰等[8]指出，行心房颤动杂交术的老年患者经术前呼吸功能训练后，其肺功能恢复明显加快，术后肺部并发症发生率明显降低，本研究也得出相似结论。具体结果显示为，出院时，观察组的MVV、 VC及FEV1均高于对照组(P均<0.05)，观察组的单肺通气时间、呼吸机使用时间及住院时间均短于对照组(P均<0.05)；观察组在干预期间的肺部并发症总发生率低于对照组(P<0.05)。这说明分级呼吸训练可促进食管癌患者术后呼吸功能的恢复，缩短其单肺通气时间、呼吸机使用时间及住院时间，且能降低术后肺部并发症发生率。分析其原因为，针对食管癌患者，分级呼吸训练可为其建立预适应状态，可最大限度地改善其呼吸功能，进而降低食管损伤组织对呼吸功能产生的影响，以及胸腔积液和肺部感染的发生率。此外，分级呼吸训练结合术后呼吸功能训练(缩唇呼吸、有效咳痰及咳嗽训练)，可进一步缩短患者的术后单肺通气时间和呼吸机使用时间，进而使患者尽早出院[9]。吴白女等[10]指出，术前接受呼吸训练的肺癌手术患者其肺部并发症风险较未接受的患者降低了27%，且其术后住院时间更短，支持了本研究的结论。呼吸肌力量是维持呼吸功能的基础，有效提高患者的呼吸肌力量是临床改善呼吸功能的关键[11]。有研究[12]发现，术前进行呼吸训练的普外科患者可表现出更大的呼吸肌肌力和更好的生活质量。本研究结果显示，观察组的MIP、MEP均高于对照组(P均<0.05)，表明分级呼吸训练可有效促进食管癌术后患者呼吸肌力量的恢复。究其原因，术前的腹式呼吸法、局部呼吸练习法及对抗阻力训练法可通过最大限度地扩张及收缩腹部，以及扩大膈肌的活动范围和呼吸时的潮气量，弥补常规术后呼吸训练的不足，最终实现提高呼吸肌肌力、耐力及协调性的目的[13]。

综上所述，分级呼吸训练可促进食管癌患者呼吸功能的恢复，提高其呼吸肌力量，降低肺部并发症发生率，有助于其术后尽早康复。