以癫痫持续状态和脑出血为特征的胶质母细胞瘤1例并文献复习

范琳琳，田飞

1 病例介绍

患者男性，66岁，主诉“发作性肢体抽搐、持续性意识障碍23小时”于2021年7月8日入住神经内科监护病房。入院23 h前（2021-07-07，18：40），患者散步时无明显诱因突发呼之不应、双眼向右上方凝视，伴口角歪斜、流涎，双上肢屈曲、双下肢伸直，并向后摔倒，路人紧急搀扶其平躺于地，约3 min抽搐缓解，但意识未恢复，无大小便失禁。10 min后抽搐症状再发，性质同前，共发作3次，间期意识未恢复。22 h前（2021-07-07，19：30）患者被送至当地县人民医院，肢体抽搐仍频繁发作，每次持续1～3 min，间隔20 min发作一次，发作间期意识不能恢复。县医院给予“镇静药”（具体不详）静脉滴注，症状无改善。头颅CT提示左额叶小片状出血并左额叶低密度灶。20 h前（2021-07-07，21：30）患者转至省级医院急诊，仍有抽搐发作，痰多，脉氧饱和度（SpO2）为80%，给予气管插管机械通气、丙泊酚静脉泵入（具体用量不详）后SpO2升至100%，肢体抽搐停止。复查头颅CT示左侧额叶出血合并左额叶沟回消失。16 h前（2021-07-08，1：30）转至首都医科大学宣武医院急诊科，患者无肢体抽搐，神志未转清，躁动，给予左乙拉西坦（1.0 g口服，2次/日）、苯巴比妥（0.2 g肌内注射，1次/12小时）、咪达唑仑静脉滴注（15 mg/h，0.22 mg·kg-1·h-1）治疗，躁动症状好转，呈药物镇静状态，Richmond躁动镇静量表（Richmond agitation-sedation scale，RASS）评分0分。完善头颅CT和头颅MRI检查提示左侧额叶出血性病灶（图1）。

图1 发病时头颅CT检查结果

入科查体：体温37.3 ℃，脉搏111次/分，呼吸14次/分，血压121/78 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），SpO290%。气管插管呼吸机辅助通气[压力支持通气模式（PSV模式），压力支持（PS）12 cmH2O（1 cmH20=0.098 kPa），呼气末正压（PEEP）4 cmH2O，吸入氧浓度百分比（FiO2）50%）]。药物镇静状态，双侧瞳孔等大等圆，直径2 mm，对光反射迟钝，双眼球居中，头眼反射消失，角膜反射、咳嗽反射存在，疼痛刺激可见左侧肢体屈曲、右侧肢体仅肌肉收缩，四肢腱反射对称（+），双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性，余查体不合作。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音；心音正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音；腹软，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。

诊疗经过：入院后给予重症监护，呼吸机辅助通气，20%甘露醇125 mL、1次/6小时降颅压。针对细菌性肺炎，给予翻身、振动排痰、乙酰半胱氨酸雾化化痰，并根据痰培养结果给予亚胺培南0.5 g、1次/8小时联合氟康唑200 mg、1次/日抗感染治疗。同时给予营养支持、维持水电解质平衡、控制心室率等治疗。入院当日脑电图示左侧半球频发痫性放电，予以咪达唑仑静脉泵入（0.3 mg·kg-1·h-1，20 mg/h）、苯巴比妥静脉推注（0.2 g，1次/8小时）、左乙拉西坦鼻饲（1.5 g，1次/12小时）抗癫痫治疗。第2日脑电图未见癫痫样放电，咪达唑仑维持48 h后逐渐减停，苯巴比妥逐渐减量，抗癫痫药物调整为苯巴比妥90 mg鼻饲、1次/晚联合左乙拉西坦1.5 g鼻饲、1次/12小时，监测苯巴比妥血药浓度为28.57 μg/mL。

患者为少见部位脑出血，需鉴别静脉窦血栓、脑血管畸形、血管炎、肿瘤等疾病，为查找病因完善相关实验室和影像学检查。肿瘤全项、甲功全项、抗核抗体谱、抗心磷脂抗体、抗中性粒细胞胞质抗体均未见异常；脑脊液无色清亮，压力150 mmH2O，常规、生化、免疫球蛋白、涂片、优生优育10项检查（TORCH 10项）、普通细菌培养未见异常，自身免疫性脑炎抗体谱、副肿瘤抗体谱、寡克隆区带阴性，病理示多量红细胞、散在中性粒细胞、少量淋巴细胞及单核细胞。头颅静脉黑血MRI（2021-07-13）示颅内静脉未见明显异常，左额叶病变及左基底节异常强化。全脑血管造影术（2021-07-14）示未见明显异常。头颅MRI+强化+SWI（2021-07-15）示左侧额叶脑出血（亚急性晚期），左侧额岛叶、左侧基底节区、左侧放射冠区异常信号伴局部强化，提示新发脑梗死可能（图2）。

图2 发病1周时头颅MRI+增强+SWI检查结果

经治疗，2021年7月20日复查头颅CT提示出血明显吸收（图3）。患者于2021年7月21日成功撤机、拔除气管插管。意识清楚，可执行简单指令，无肢体抽搐。查体：神志清楚，反应迟钝，可执行睁闭眼、握手、抬肢体等指令，构音障碍，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反应灵敏，眼动充分，右侧鼻唇沟浅，伸舌略偏右，左侧肢体肌力4级，右侧上肢肌力3级、下肢4级，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性。患者于2021年7月27日出院，继续康复治疗，嘱其1个月后动态复查头颅MRI，及时复诊。

图3 发病2周时头颅CT检查结果

2021年9月7日外院头颅MRI提示左侧基底节、大脑脚及左侧额颞顶叶多发异常强化结节、团块，提示恶性病变；2021年9月25日首都医科大学宣武医院头CT提示脑内多发占位（图4）。2021年9月26日于全麻下行颅内肿瘤切除术，病理显示胶质母细胞瘤，p53过表达，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）Ⅳ级；免疫组化结果：胶质纤维酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）（+），少突胶质细胞转录因子2（Olig-2）（+），Ki-67（局灶60%），IDH-1R132H（-），p53（过表达），ATRX（未缺失），H3K27M（-），MGMT（+），EGFR（+），EGFRⅧ（-），波形蛋白（Vimentin）（+），H3K27me3（未缺失）；未检测到H3.3基因27密码子突变；未检测到MGMT启动子甲基化；未检测到IDH1基因132密码子突变；未检测到IDH2基因172密码子突变；检测到TERT基因启动子区228碱基位点突变（C228T）。

图4 术前头颅CT检查结果

诊断：

脑出血（左侧额叶）

胶质母细胞瘤WHO Ⅳ级

癫痫持续状态

细菌性肺炎

呼吸衰竭

2 讨论

该例患者为老年男性，急性起病，无明显诱因突发癫痫持续状态，早期头颅CT仅显示左侧额叶出血病灶，院前诊断考虑脑出血。患者为少见的脑叶出血，需查找出血病因，但其呈危重状态，精确的病史采集受到影响，临床表现亦不具有典型性，在进行了脑血管病、炎症性疾病、肿瘤性疾病等的排查后，依据检查结果，鉴别诊断集中在了海绵状血管瘤、中枢神经系统肿瘤及原发性中枢神经系统血管炎，最终经随诊和手术病理确诊为胶质母细胞瘤Ⅳ级。

成人原发性脑肿瘤大多呈现散发性，无可识别的危险因素，我国胶质瘤的年发病率为3/10万～6.4/10万，年死亡人数达3万[1]。胶质瘤依据恶性程度不同，病程进展差别较大，高级别胶质瘤通常会在数日至数周内进展，而低级别胶质瘤则可能呈数月至数年。头痛、局灶性癫痫发作是最常见的症状，可进展为全面强直-阵挛发作或癫痫持续状态。患者还可合并局灶性症状和体征，如肌无力、感觉障碍、失语、认知障碍等。增强MRI比CT能更好地评估脑肿瘤。高级别胶质瘤T1WI通常呈低信号，不均匀强化，血管源性水肿常见，在T2WI、FLAIR上呈白质异常高信号。胶质母细胞瘤通常呈肿瘤边缘的较厚强化而中央无强化，提示中央坏死或囊变。低级别胶质瘤通常呈皮质及皮质下白质的膨胀性病变，T2WI、FLAIR呈现高信号，血管源性水肿少见，大多无强化。许多间变性胶质瘤和部分胶质母细胞瘤可能呈多灶性、浸润性、非增强肿瘤区域。在MRI表现上，胶质瘤需与栓塞性梗死、脑出血、静脉性梗死、血管畸形、感染性或非感染性炎症性疾病相鉴别。

出血性瘤卒中指由于多种因素（如病理类型、高血压、凝血异常、分流手术、外伤等）发生肿瘤出血，形成多种形式的脑内血肿、蛛网膜下腔出血或硬膜下血肿。早期肿瘤所致的脑出血常掩盖原发病症状，研究显示，早期胶质瘤多表现为卒中样症状、眩晕、癫痫发作或意识不清，头颅CT通常呈高密度改变，从发病到典型胶质瘤改变的中位时间为3个月[2]，临床易误诊。既往曾报道胶质瘤误诊为脑出血的病例[3-7]。误诊多见于高龄、高血压、心脑血管病史及临床症状不典型，或者肿瘤小、水肿带轻、占位效应及颅高压症状不明显的患者[8]。该例患者为老年人，无高血压、心脑血管病史，起病即为癫痫持续状态，症状缺乏特异性，无头痛、局灶性癫痫等脑肿瘤的常见症状。患者早期的头颅CT、MRI未见明显肿瘤病灶、无占位效应，且出血量小（约3.4 mL），与文献中常见的脑肿瘤出血不符。脑肿瘤出血量通常较大（15.3±2.6 mL），甚至引起颅内压增高或合并蛛网膜下腔出血[3，5，9]。该例患者虽可见出血病灶周围水肿带和脑组织肿胀，但不具有特异性，脑出血和（或）癫痫持续状态亦可解释，头颅增强MRI同样无典型的肿瘤样改变、强化不明显，故而为诊断带来了难度。但血肿内部或周边有团块状混杂密度病灶，或可有一定的提示意义[3，10]。患者自发病至出现典型肿瘤样改变的时间间隔为2月余，与文献报道一致[2]。胶质瘤还可能误诊为血管畸形、脑炎、脑梗死、血管炎等[11-15]。在临床工作中，遇到非典型的高血压脑出血，需要进行全面的脑血管状态、感染性或非感染性炎症、肿瘤等方面的筛查评估，从而避免漏诊或误诊，延误治疗。

胶质母细胞瘤是成人常见的颅内恶性肿瘤，发病形式多样，临床表现缺乏特异性，容易被误诊或漏诊。以脑出血为首发症状的胶质母细胞瘤在临床上时有发生，但本例患者与既往文献报道有不同之处。其早期诊断难点在于：①患者以轻微脑出血和癫痫持续状态急性起病，病前无其他临床提示症状；②早期影像学病灶轻微，肿瘤病灶小且被出血病灶掩盖，缺乏占位效应和典型强化改变。对此类非常见部位且未能明确诊断的脑出血患者需动态复查头颅增强MRI或尽早行病理检查以明确诊断。

点评专家：李淑娟 主任医师，博士研究生导师

E-mail：lishujuan@fuwai.com

工作单位：中国医学科学院阜外医院

主要研究方向：急危重症脑血管病，肝豆状核变性

专家点评：

脑胶质瘤是原发于中枢神经系统的最常见的恶性肿瘤，发病率高、复发率高、预后差。常见临床表现包括头痛、呕吐、癫痫发作、意识障碍、言语障碍及运动障碍等局灶性症状和体征，多为神经内科常见症状。本文报道了1例以癫痫持续状态和脑出血为特征的胶质母细胞瘤病例，因患者为少见的脑叶出血，病因寻找及鉴别诊断成了稳定病情及治疗的重中之重。本文回顾胶质瘤及出血性瘤卒中的特征性MRI表现，并结合本病例的影像学特征分析了胶质瘤临床上误诊为脑出血的可能原因，提示临床少见区域非典型的脑出血病例，重视全面的筛查评估以及复查随访，对避免漏诊和误诊具有重要意义。