血清结缔组织生长因子、可溶性髓系细胞触发受体1对第二代斑块切除系统联合药物涂层球囊治疗下肢动脉硬化患者预后的诊断价值

袁 赵，杨 波，袁福康，安华松，徐 海，王 建

1徐州医科大学第二附属医院普外科，江苏 徐州 221000

2徐州市中心医院普外科，江苏 徐州 221000

近年来，第二代斑块切除系统联合药物涂层球囊（drug-coated balloon，DCB）治疗于闭塞性动脉硬化（arteriosclerosis obliterans，ASO），不仅可增加靶血管的通畅率，还可有效减少支架植入，降低近关节病变的发生风险，促进患者预后恢复[1]。虽然斑块切除系统联合DCB治疗ASO效果明显，但仍有部分患者术后发生血管再狭窄，截肢风险较高[2]。因此，早期ASO患者应用第二代斑块切除系统联合DCB治疗预后良好的相关指标，或可更好地评估患者预后，并为后续防治提供新的思路和方向。研究显示，转化生长因子β1可通过血管纤维化参与血管成形术后再狭窄过程[3]，而结缔组织生长因子（connective tissue growth factor，CTGF）是转化生长因子β1的直接下游效应介质，二者可共同参与瘢痕形成、病理状态下纤维化的形成等过程，促进血管的纤维化[4]。研究表明，炎性反应介导的血管内皮过度增生是血管再狭窄的病理基础[5]，可溶性髓系细胞触发受体1（soluble triggering receptor expressed on myeloid cell-1，sTREM-1）可促使单核细胞合成、分泌白细胞介素-1α和白细胞介素-β等炎性因子，进而参与动脉粥样硬化的病理过程[6]。因此，结合血清CTGF、sTREM-1在血管纤维化、炎症反应中的作用特点，本研究分析其与ASO患者第二代斑块切除系统联合DCB治疗预后的关系，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年8月至2021年6月徐州医科大学第二附属医院收治的120例下肢ASO患者。纳入标准：（1）符合ASO相关诊断标准[7]；（2）经影像学检查、临床症状等确诊；（3）具备手术指征，首次行手术治疗；（4）狭窄程度≥50%；（5）患者意识正常，可配合研究，完成随访。排除标准：（1）肝肾功能不全；（2）造影剂过敏史；（3）合并恶性肿瘤；（4）凝血功能障碍；（5）伴有精神分裂症、抑郁症等精神障碍；（6）髂动脉弥漫性病变。本研究经医院伦理委员会审核通过，所有患者及家属均对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 第二代斑块切除系统联合DCB的治疗方法

全部患者均接受局部麻醉，根据术前影像学检查结果穿刺股动脉。置入动脉鞘，常规行下肢动脉造影，进行全身肝素化，选择合适的普通球囊进行预扩张。更换血管鞘，置入栓塞保护器，置入第二代斑块切除系统（TurboHawk），匀速向前推进，进行旋切。确定斑块范围及位置，重复上述操作，直至造影后残余狭窄率≤30%停止。选择合适大小的DCB进行扩张，压力为7～12 atm（1 atm＝101.325 kPa），DCB应完全覆盖病变区域并超出边缘各2～3 mm。撤出DCB后，再次复查造影显示血流通畅，结束手术，常规止血、抗感染等。

1.3 观察指标及判定标准

由研究人员设计一般资料调查问卷，询问患者及其家属的一般情况并记录，内容如下：（1）性别；（2）年龄；（3）吸烟史，即吸烟支数≥400支，吸烟支数＝每天吸烟支数×吸烟年数；（4）饮酒史，即饮酒时间＞5年，每日饮酒量男性≥40 g，女性≥20 g；（5）体重指数（body mass index，BMI）；（6）合并高血压[8]；（7）合并糖尿病[9]。全部患者均于治疗前采集清晨空腹静脉血10 ml，分为5支试管，分别检测血常规、空腹血糖（fasting blood-glucose，FBG）、血 脂、CTGF、sTREM-1水 平。（1）血常规：经离心机进行离心处理（3000 r/min，离心10 min，离心半径15 cm），使用XS-800i血细胞分析仪测定血红蛋白（hemoglobin，Hb）、白细胞计数（white blood cell，WBC）。（2）FBG：经离心机进行离心处理（3000 r/min，离心10 min，离心半径15 cm），离心完毕后取血浆使用SD1全自动干式生化分析仪测量FBG水平。（3）血脂：经离心机进行离心处理（3000 r/min，离心10 min，离心半径15 cm），离心后取血浆采用C16000型全自动生化分析仪测定总胆固醇（cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（high density liptein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平。（4）CTGF：经离心机进行离心处理（4000 r/min，离心10 min，离心半径15 cm），离心后取血清采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验测定CTGF水平。（5）sTREM-1：经离心机进行离心处理（3000 r/min，离心10 min，离心半径15 cm），离心完毕后取血清使用江莱生物的试剂盒，采用酶联免疫吸附试验法测定sTREM-1水平。

1.4 随访

全部患者出院后均随访1年，于术后3、6、12个月时复查，接受下肢计算机断层扫描血管成像（computer tomography angiography，CTA）或下肢动脉多普勒超声检查，观察血管再狭窄情况（靶病变血管再狭窄＞50%）。将治疗后发生血管再狭窄的患者纳入预后不良后，未发生血管再狭窄的患者纳入预后良好组。

1.5 统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用Logistic回归模型分析血清CTGF、sTREM-1对ASO患者预后的影响；采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线进行血清CTGF、sTREM-1水平对下肢ASO患者治疗预后的诊断价值分析，计算ROC曲线下面积（area under the curve，AUC）、95%CI，其中，AUC≤0.50表示无评估价值，0.50＜AUC＜0.70表示评估价值较低；0.70≤AUC≤0.90表示评估价值中等；AUC＞0.90表示评估价值较高。采用Stata软件绘制决策曲线，分析血清CTGF、sTREM-1联合的预测模型评估ASO患者预后的价值，当高风险阈值为0.0～1.0时，净收益率＞0，有临床意义。高风险阈值越小，净收益率越大。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 第二代斑块切除系统联合DCB治疗的预后情况

本研究接受第二代斑块切除系统联合DCB治疗的120例ASO患者中，术后预后不良组20例，预后良好组100例。

2.2 基线特征、实验室指标的比较

预后不良组的LDL-C、FBG、CTGF及sTREM-1水平均高于预后良好组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者性别、年龄、BMI、Hb、WBC、TC、TG、LDL-C、HDL-C、FBG、吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者基线特征、实验室指标的比较

2.3 ASO患者预后影响因素的多因素分析

将基线资料、实验室指标中差异有统计学意义的指标作为自变量，将ASO患者预后情况作为因变量（预后良好＝0，预后不良＝1），经Logistic回归模型分析结果显示，高水平LDL-C、FBG、CTGF、sTREM-1均是下肢ASO患者预后的影响因素（P＜0.05）。（表2）

表2 ASO患者预后影响因素的多因素分析

2.4 血清CTGF、sTREM-1水平对ASO患者预后情况的评估价值

将ASO患者治疗前的血清CTGF、sTREM-1水平作为检验变量，ASO患者预后情况作为状态变量（预后良好＝0，预后不良＝1），绘制ROC曲线（图1），结果显示，ASO患者治疗前的血清CTGF、sTREM-1水平单独及联合评估ASO患者预后的AUC分别为0.749、0.772、0.815，均有一定评估价值，但联合评估价值最高（表3）。

表3 血清CTGF、sTREM-1水平对ASO患者预后情况的评估价值

图1 血清CTGF、sTREM-1水平评估ASO患者预后的ROC曲线

2.5 血清CTGF、sTREM-1评估ASO患者预后的决策曲线分析

以净收益率为纵坐标，高风险阈值为横坐标，绘制决策曲线，结果显示，高风险阈值为0.18～0.44、0.53～0.58、0.62～0.92时，血清CTGF联合sTREM-1评估ASO患者预后的净收益率均优于血清CTGF、sTREM-1的单独检测。（图2）

图2 血清CTGF、sTREM-1评估ASO患者预后的决策曲线

3 讨论

临床治疗ASO的方法较多，包括外科手术、腔内治疗等，其中，腔内治疗因其具有微创、有效及术后恢复快等多种优点已成为首选的治疗方式[10]。目前，第二代斑块切除系统联合DCB的综合治疗方案已得到临床的广泛应用，魏立春等[11]研究结果指出，斑块旋切术联合DCB治疗可发挥协同作用，能够在清除钙化斑块、扩大管腔容积的基础上，通过抗增殖药物抑制内膜增生，提高管腔通畅率，避免支架植入。但斑块旋切术联合DCB治疗ASO患者术后仍可能会发生血管再狭窄，患者需接受二次甚至多次的治疗，给患者带来了极大的痛苦，术后恢复时间延长，增加预后不良的发生风险[12]。

王刚等[13]研究表明，ASO患者腔内治疗后的再狭窄发生率可达15%～40%，表明ASO患者预后不良的发生风险较高。本研究结果显示，120例接受第二代斑块切除系统联合DCB治疗的ASO患者中，有20例患者术后预后不良，占比为16.67%。因此，早期评估和干预尤为关键。高血糖、高血脂是临床公认的引起AOS术后再狭窄的主要原因，二者均可导致脂质逐渐沉积于血管内皮细胞中，损伤血管内膜，加重管腔病变，从而加速动脉硬化进展，增加术后再狭窄的发生风险，不利于患者预后[14]。本研究也发现，血糖、血脂均可影响ASO患者的预后情况。目前，临床已证实血糖、血脂与AOS患者的预后情况密切相关，且已针对性地制定了干预措施，但为了更好地改善ASO患者预后情况，还需积极探讨与AOS患者预后相关的指标，以便于早期评估患者预后不良的风险，并制定相对应的干预方案，从而改善患者的预后情况。

血管纤维化可参与动脉硬化过程[15]，CTGF是一种分泌性多肽，主要由349个氨基酸组成，分子量为34～38 kD，具有丰富的半胱氨酸，可促进成纤维细胞的分裂、增殖等，还可促进细胞趋化、黏附，刺激细胞凋亡，促进血管形成等[16]。研究发现，CTGF在血管、皮肤等多个组织、器官的纤维化中发挥重要作用[17]。炎症反应是动脉粥样硬化特征性病理基础，其参与了脂质沉积、粥样斑块形成等过程[18]。髓系细胞触发受体1（triggering receptor expresses on myeloid cells-1，TREM-1）是一种跨膜糖蛋白，可放大炎症级联反应[19]。而sTREM-1是TREM-1的可溶性形式，其通过与跨膜蛋白结合，进而促进白细胞介素、肿瘤坏死因子等炎症细胞因子合成、释放，加强炎症反应，参与动脉粥样硬化的发生与发展[20]。本研究发现，CTGF、sTREM-1水平高是ASO患者预后不良的影响因素，说明血清CTGF、sTREM-1可对ASO患者预后产生影响。分析原因：CTGF可促使血管内皮细胞黏附、迁移至内皮下，进而分化成巨噬细胞，促进阻塞性血栓和动脉粥样硬化斑块的形成，引起AOS患者血管再狭窄，增加预后不良的发生风险[21]。CTGF可进入至细胞间隙及体循环中，进一步诱发血管纤维化及增生，从而进一步提高AOS患者预后不良的发生风险[22]。sTREM-1可促进炎症细胞因子的大量合成、释放，促进血管内皮受损，导致血管内皮细胞过度增殖，从而增加AOS患者血管再狭窄的发生风险，使患者预后不良[23]。同时，sTREM-1还可引起脂代谢紊乱，产生动脉粥样硬化，诱导血管再狭窄形成，增加了ASO预后不良的发生风险[24]。

本研究经ROC分析及决策曲线显示，血清CTGF联合sTREM-1评估ASO患者预后情况的价值更高，表明可通过早期检测ASO患者的血清CTGF、sTREM-1水平，并采取针对性干预措施，如抗炎、抗CTGF抑制剂等手段，以降低预后不良的发生风险，从而改善患者的预后情况。但本研究也存在一定的局限性，ASO患者血管再狭窄中血清CTGF、sTREM-1能否发挥协同作用还尚不清楚，未来还需开展更多的研究进一步分析、探索。

综上所述，血清CTGF、sTREM-1与ASO患者预后情况密切相关，可早期联合检测CTGF、sTREM-1水平评估ASO患者预后情况，尽早采取针对性干预措施，以降低预后不良的发生风险，从而改善患者的预后情况。