心电图Defective T波对成人继发孔型房间隔缺损的诊断价值和形成因素分析

施 念，孙 茜，闫书妹，刘桂芝

郑州大学第一附属医院物理诊断科 郑州 450052

房间隔缺损(atrial septal defect,ASD)是成人最常见的先天性心脏病之一，其中以继发孔型最为多见，约占ASD的80%[1];若未及时干预，随年龄增长患者可逐渐出现活动耐受度下降、室上性心律失常、肺动脉高压、右心功能衰竭等并发症，严重影响患者生活质量，甚至危及生命[2]。心电图作为一种高效、经济的普查手段，相较于传统影像学方法如超声心动图等，对ASD的初筛具有不可替代的优势。近年来一项研究[3]提出Defective T波(DTW)的概念，指出DTW终末正向波的振幅与肺动脉收缩压(pulmonary artery systolic pressure,PASP)以及右室流出道直径呈正相关，提示DTW与右心负荷增重所导致的心室复极异常有关；DTW合并不完全性右束支传导阻滞(incomplete right bundle branch block,IRBBB)可显著提高ASD诊断的特异性和阳性预测值。目前对于继发孔型ASD与DTW的相关研究甚少，本研究旨在探讨DTW对于成人继发孔型ASD的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2020年1月至2021年3月于郑州大学第一附属医院经心脏超声心动图确诊的继发孔型ASD患者243例(ASD组)，选取同期心脏超声未见明显异常的患者247例(非ASD组)。纳入标准：年龄18～80岁；窦性心律；均行心电图及超声心动图检查，手术患者在术前和术后6个月分别行心电图检查。排除标准：包括卵圆孔未闭在内的其他类型的心脏畸形；合并高血压、冠心病、心力衰竭、心肌炎、心肌病、风湿性心脏病等其他心血管疾病；完全性右束支传导阻滞；心电图或心脏超声资料缺失。

1.2 超声心动图采用Philips彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.0～4.0 MHz，由一名专业超声科医师进行操作及诊断。ASD判定标准：房间隔可及回声中断，继发孔型ASD以中央部无回声多见。测量并记录心脏右心室内径(right ventricular diameter,RVD)、左心室内径(left ventricular diameter,LVD)、左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)、PASP、房间隔缺损直径。

1.3 心电图检查使用日本光电心电图仪进行常规12导联心电图检查，设定走纸速度为25 mm/s，定标电压为10 mm/mV，滤波范围100 Hz，由两名专业心电图医师独立完成诊断，记录患者是否具有DTW或IRBBB的心电图表现。DTW判定标准参照文献[3](图1)：①T波起始呈水平或负向，终末呈正向。②通常位于V1～V3的一个或多个导联。③QRS波起始至T波顶点的时限长于V6导联且V6导联T波形态正常。

箭头所示：DTW起始呈水平型或负向，终末呈正向。图中DTW所在导联QRS波起始至T波顶点(短虚线所示)的时限长于V6导联QRS波起始至T波顶点(长虚线所示)的时限

术前DTW、IRBBB和DTW合并IRBBB阳性的ASD患者经过外科手术或介入手术治疗6个月后均再次行心电图检查，DTW导联数减少或消失为DTW改善，IRBBB消失为IRBBB改善，DTW或IRBBB有一项改善为DTW合并IRBBB改善。

1.4 统计学处理采用SPSS 25.0进行统计分析。年龄、缺损直径、PASP、RVD、LVD、LVEF不符合正态分布，用中位数和四分位数表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；两组性别、DTW、DTW合并IRBBB患者比例，术后心电图指标改善率的比较采用χ2检验；应用Logistic回归分析ASD患者DTW形成的影响因素。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2组患者一般资料及超声心动图指标的比较见表1。两组年龄、性别构成、LVEF比较差异均无统计学意义，ASD组RVD、PASP大于非ASD组，LVD小于非ASD组。ASD组缺损直径20(13，27)mm。

2.2 两组心电图DTW检出情况的比较2组DTW检出情况见表2。ASD组、非ASD组DTW检出率分别为58.02%(141/243)、5.67%(14/247)，DTW合并IRBBB 检出率分别为51.85%(126/243)、0.81%(2/247)，ASD组均高于非ASD组(χ2=155.263、165.363，P<0.001)。ASD组DTW最常出现在V2导联(120/141，85.11%)；当同时出现在两个导联时，V2V3导联最多见(74/77，96.10%)。

2.3 DTW对成人继发孔型ASD的诊断效能见表3。DTW诊断成人继发孔型ASD的敏感度、特异度、准确度分别为58.02%、94.33%、76.33%；DTW合并IRBBB诊断的敏感度、特异度、准确度分别为51.85%、99.60%、75.71%。当3个导联同时出现DTW且合并IRBBB时，特异度和阳性预测值达到100.00%。

2.4 ASD患者DTW形成因素Logistic回归分析结果(表4)提示，RVD增大、PASP升高是ASD患者DTW的形成因素[OR(95%CI)分别为1.095(1.020～1.176)、1.040(1.006～1.075)]。年龄、性别、房间隔缺损直径、LVD、LVEF与DTW的形成无关联性。

2.5 不同术式ASD患者术后6个月DTW和IRBBB改善率的比较见表5。介入和外科手术后ASD患者DTW、IRBBB及DTW合并IRBBB均较术前改善，两种术式改善率差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

ASD作为最常见的先天性心脏病之一，早期的诊断和治疗对于改善患者的生存预后尤为重要。患者通常在儿童或青少年时期无任何症状，甚至这种情况可延续至成年，这无疑增加了ASD患者早期诊断的难度[2]。心电图相较于传统影像学方法，可低成本、快速的筛选出ASD可疑人群，有助于指导进一步的检查和治疗。继发孔型ASD作为最常见的类型在心电图上有多种表现，包括IRBBB、P波振幅增大、心电轴右偏、右心室肥大、房室传导阻滞、房性心律失常等，但以上指标诊断的敏感度和特异度较差[4-8]。Heller等[9]于1996年提出下壁导联Crochetage R波可能是ASD的特征性表现之一，其诊断敏感度和特异度分别达到73.1%和92.6%；尤其是当Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均出现Crochetage R波时，特异度可达到100%，但敏感度仅为27.8%。

近年来Wang等[3]提出DTW这一新的表现，并对132例ASD患者和132例非ASD患者进行对比研究，发现DTW联合IRBBB诊断ASD的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为87.1%、100%、100%、99.9%，指出DTW合并IRBBB可在不降低敏感度的前提下，提高ASD诊断的特异度和阳性预测值；但由于样本选取问题，特异度和阳性预测值的结果可能过于乐观。Bayar等[10]在相关研究中得到了相同的结论，但样本量较小降低了其结果的可信度。本研究结果表明，成人继发孔型ASD患者心电图DTW检出率，无论是在某一导联或多个导联，无论伴或不伴有IRBBB，均高于非ASD患者；DTW合并IRBBB诊断ASD的特异度和阳性预测值分别为99.19%和98.44%，稍低于此前两项研究结果；虽然3个导联同时出现DTW且合并IRBBB时的特异度和阳性预测值达到100.00%，但该指标的敏感度过低，仅有5.35%。

本研究进一步分析了ASD患者DTW心电图表现的形成因素，结果显示：缺损直径与DTW的产生无相关性，这与Bayar等[10]的研究结论相符；此外年龄、性别、LVD、LVEF也与DTW的产生无关联性；RVD增大、PASP升高是ASD患者DTW的危险因素。DTW形成的机制目前尚不清楚，Wang等[3]在研究中指出DTW终末正向波的振幅与PASP以及右室流出道直径呈正相关，这或许说明DTW与右心负荷增重所导致的心室复极异常有关。右心负荷过重造成的心肌机械性牵张可诱发心脏的机电反馈效应，引起离子通道或钙调控等功能的异常从而导致动作电位时程变化，造成复极时限的延长[11-12]。DTW的形成受到右心室肥大或肺动脉压力升高的影响，这似乎说明机电反馈机制中的某些通路可能参与其形成过程，也解释了DTW在心电图上主要出现在更靠近右室的右胸或前间壁导联这一现象。

Heller等[9]、Shen等[13]分别对比了ASD患者术前和术后第15天、1个月的心电图表现，结果均显示术后IRBBB仍持续存在。ASD患者IRBBB心电图的产生与右心室超负荷有关[9]，术后短时间内右室负荷过重造成的长期影响难以消除，故需要更长时间的随访进一步验证。本研究将心电图随访时间延长至术后6个月，结果显示随着右心负荷及肺动脉压力的降低，DTW、IRBBB和DTW合并IRBBB均有所改善，且改善程度在不同术式间无差异。

综上所述，DTW尤其是DTW联合IRBBB的心电图改变对成人继发孔型ASD的诊断有一定的指导意义。右心室增大、肺动脉收缩压增高是ASD患者DTW形成的主要影响因素。但本研究仅针对成人患者(18～80岁)，未包含儿童及青少年，术后随访样本量也较小，因此DTW对青少年继发孔型ASD的诊断价值，以及不同术式后心电图DTW的改变是否有差异还有待于更大样本量的研究进一步验证。