局部枸橼酸抗凝在连续性肾替代疗法治疗中的效果及安全性指标的变化

陈伟玲,邓 虹,黄颖妍,李 乐,张洪举

(连州市人民医院重症医学科,广东 清远 513100)

CRRT属于体外血液净化技术,通过对机体肾小球滤过与重吸收功能进行模仿,将患者血液引至高生物相容性滤器当中,利用弥散、对流等原理,将血液中所含毒液及水分清除,并补充机体所需成分,从而实现维持机体酸碱及水电解质处于平衡状态[1-2]。由于医院重症加强护理病房(Intensive Care Unit, ICU)患者大多都存在病情变化速度较快,各项生命体征易不稳定等特点,临床常以CRRT对多器官功能存在障碍或者急性肾损伤患者展开治疗[3-4]。而要想CRRT治疗可顺利、持续性开展,血液循环管路与滤器抗凝则起着重要意义。理想抗凝剂不仅要将并发症发生率降至最低,同时还需要确保体外循环有效性[5-6]。鉴于此,本研究以我院ICU中60例行CRRT治疗的危重症患者为例,探讨在其治疗过程中应用局部枸橼酸抗凝(regional citrate anticoagulation,RCA)的效果,现详细汇总如下:

1 资料与方法

1.1 病例资料

回顾性分析我院2019.01-2020.12我院ICU收治的60例存在肾衰竭的危重症患者,根据随机数表法均分为2组。常规组男女占比18:12,患者年龄在(32～68)岁范围内,均值为(48.63±9.24)岁;实验组男女比例为19:11,患者在(30～65)岁区间值内,均值为(47.72±8.67)岁。资料对比,P>0.05,满足要求。

1.2 病例纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

(1)需接受CRRT治疗者;(2)讲解内容,同意参与;(3)年龄超过18岁者;(4)有完整临床病史资料者。

1.2.2 排除标准

(1)入组前接受抗凝药物治疗者;(2)长期应用抗凝药物治疗者;(3)住院时间<24h者;(4)过敏史。

1.3 方法

1.3.1 常规组

予以低分子肝素抗凝治疗,在实施治疗前展开管路、滤器冲洗工作,将50mg肝素钠与3500mL的生理盐水对滤器与管路进行循环冲洗,待30min后以生理盐水将肝素冲净。给予低分子肝素3000IU～4000IU的首剂后,以300IU/h～500IU/h的速度维持,根据APTT调整剂量。

1.3.2 实验组

给予RCA,主要方法如下:自患者血管路动脉端将枸橼酸输入,在输液泵内输入4%的枸橼酸钠,结合患者血流速度,对枸橼酸速度进行调整,初始治疗时若血流速度为每分钟150mL～200mL,则将枸橼酸速度控制在每小时199mL～265mL,在外周静脉补充浓度为10%的葡萄糖酸钙,将速度调整为每小时6mL～12mL;结合患者体内钙离子水平与滤器后游离钙水平,对枸橼酸与钙剂速度进行调整,维持滤器后钙离子为0.25mmol/L～0.45mmol/L,维持体内钙为1.10mmol/L～1.25mmol/L。

1.4 指标观察及判定标准

(1)分析两组血气分析、血生化及凝血功能指标,主要包括丙谷转氨酶、C反应蛋白、肌酐、尿素氮及pH值、凝血功能指标包括凝血酶原时间(PT),活化部分凝血活酶时间(APTT),凝血酶时间(TT),纤维蛋白原(Fbg);(2)分析两组出血事件发生情况;(3)分析两组管路使用寿命。

1.5 数据处理

2 结果

2.1 分析两组血气分析与血生化指标

由表1得出,两组pH值对比,无统计学差异(P>0.05);相较于常规组,实验组各项血气分析及血生化指标较低(P<0.05)。

表1 分析两组血气分析与血生化指标

2.2 分析治疗后两组凝血功能指标

由表2可知,两组各项凝血功能指标无显著性差异(P>0.05)。

表2 分析治疗后两组凝血功能指标

2.3 分析两组出血事件发生情况

由表3得出,与常规组相比,实验组出血发生率较低(P<0.05)。

表2 分析两组出血事件发生情况(n,%)

2.4 分析两组管路使用寿命

由表4得出,与常规组相比,实验组管路使用寿命较长(P<0.05)。

表3 分析两组管路使用寿命

3 讨论

目前,临床在治疗危重症患者时,主要采取CRRT疗法,其属于血液净化措施,能够有效维持患者体内容量平衡,纠正其电解质紊乱现象的同时,还能够将体内有害的细胞因子清除[7-8]。虽然疗效显著,然而因频繁性对管路滤器进行更换且存在凝血现象,不仅容易损失患者体内血液,同时还会降低其治疗时间,提升治疗成本。若过度抗凝,则易导致患者发生严重出血现象,甚至还会对其生命造成威胁[9-10]。体外循环中开展有效的抗凝干预,是保证CRRT能否顺利进行环节,故在CRRT治疗中,合理应用抗凝技术对确保治疗顺利开展起着重要作用,也是在临床开展CRRT治疗上的严峻挑战。除了相关的疾病表现之外,还往往存在较为明显的其他伴随症状,主要是因为机体所产生相关活动性出血、近期遭受过相关重大手术等,上述因素造成高危出血情况的发生。因此对于患者而言,开展以全身肝素化抗凝的相关治疗,可在某些程度上增加患者的出血风险,甚至引起显著的血小板减少等相关症状出现。既往我院临床上以低分子肝素抗凝为主,需要对患者使用负荷剂量的低分子肝素后持续维持抗凝,需动态复查凝血功能[11-12]。而在采取以无肝素抗凝的治疗方法,则出现管路和滤器凝血等相关问题,导致对于患者的治疗中断,并且考虑到治疗过程中,需要进行针对性的进行冲管处理,患者方面对于患者上,在对于治疗量的影响上和对于开展透析的充分性的结果中。而采取RCA所获得的抗凝效果较好、且造成的相关并发症少、透析器寿命延长,目前是替代肝素抗凝最理想技术。在相关的研究调查中发现,2012年指南中已推荐RCA为CRRT抗凝首选。本研究通过比较低分子肝素抗凝与RCA在接受CRRT疗法治疗危重症患者中的应用效果,发现相较于常规组应用低分子肝素抗凝,实验组血气分析与血、生化指标更优,出血事件发生率较低,且管路使用寿命较长,RCA属于新型抗凝技术,通过将患者的血液引出体外后,经动脉端将枸橼酸钠输入,可有效结合血液中的游离钙离子,进而形成枸橼酸钙,虽然难以解离,然而具备可溶性,可有效降低游离钙离子的水平,对凝血酶原转变为凝血酶起到一定抑制作用,阻止凝血,从而实现体外抗凝目的。但是考虑到用药的相关问题,对于特殊的疾病类型患者中,需要考虑到用药的剂量。主要是针对于肝硬化、或者是存在肝衰竭的患者中,由于上述疾病的作用影响下,导致了机体中对于枸橼酸的相关代谢能力产生了较为明显的下降结果,因此对这类疾病患者中,在开展的相关治疗是存在有相关的禁忌的。另外伴有缺氧、脓毒症休克等危重病患者,由于线粒体功能障碍,也是枸櫞酸蓄积的高危人群。因此在目前已有的治疗中,对于存在潜在枸橼酸代谢障碍相比于原患疾病可造成更为危重疾病的患者,应在相关的治疗过程中,更加注意在治疗上相对的减少外源性枸櫞酸的手段,可通过开展在治疗中降低血流量,或者是在达到目标的抗凝相关指标的基础上,采用对管路离子钙水平进行略提高的方案和增加患者的体外清除能力开展的相关方法,以增加对流和/弥散的透析剂量的方式为主,上述方式均可以获得相对较好的干预效果。

综上所述,将RCA应用于CRRT治疗中,既具备有效性的同时,还具备较高安全性。