强化人工气道湿化法对原发性高血压脑干出血术后患者的影响

王 丹，刘桂娟，刘贺丽，张晓军

(内蒙古自治区人民医院 内蒙古自治区呼和浩特010017)

原发性高血压脑干出血(PHBH)属于原发性非外伤性脑干实质内出血，常见于中老年患者，具有起病急骤、病情凶险、病死率高等特点，严重影响患者的生命安全[1]。目前治疗脑干出血有内科保守治疗和显微外科手术治疗，出血大于10 ml的意识不清患者可以考虑尽早手术[2]。因PHBH患者多为中老年男性，多数有吸烟的习惯，普遍均存在不同程度的肺部基础疾病，当患者建立人工气道后(气管插管或气管切开)，丧失上呼吸道对吸入气体的湿化功能，使呼吸道内水分流失，造成痰液等分泌物阻塞管腔，导致细菌入侵，使术后并发肺部感染的概率大大提高[3-4]。在临床护理工作中对建立人工气道的PHBH患者通常需要进行气道湿化，以改善呼吸道症状及降低肺部感染的发生率[5]。但因气道湿化技术的多样性，如何选择有效的气道湿化方法来预防PHBH患者术后并发肺部感染是目前临床护理工作面临的重大挑战。在临床护理工作中常采用湿化器湿化方案进行气道管理，但湿化液往往沿气道壁一侧往下流，造成湿化程度不均匀，不利于肺部感染的控制。2016年12月1日～2020年12月31日，我们对25例PHBH患者实施强化人工气道湿化法，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期在我院神经外科重症病房收治的50例建立人工气道的PHBH患者为研究对象。纳入标准：①有高血压病史，经头颅CT或MRI检查证实为脑干出血者；②发病时间≤72 h者；③接受内科保守治疗者。排除标准：①由于血管畸形、外伤、颅内肿瘤等疾病引起的脑干出血者；②底节区脑出血、蛛网膜下腔出血、脑叶出血及小脑出血者；③凝血机制障碍、出血倾向者。按照1∶1比例将患者随机分为对照组和观察组各25例。对照组男21例、女4例，年龄28～78(58.0±5.8)岁；观察组男20例、女5例，年龄24～80(55.0±5.6)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用传统湿化气道的方式，以气泡喷射式湿化瓶的方式将鼻塞部分的吸氧管剪掉，将其连接至气管套管并妥善固定，避免因管道脱落造成黏膜损伤。将无菌注射液导入湿化瓶，量约为湿化瓶体积的2/3。采用输液泵的方式将湿化液沿着套管缓慢注入。将氧流量设置为5～7 L/min。根据患者湿化液的消耗情况和痰液黏稠度调整用量。严格无菌操作，每隔24 h更换鼻导管、湿化液、湿化瓶、过滤芯。

1.2.2 观察组 在常规湿化方案基础上实施强化人工气道湿化法，具体内容如下。用20 ml注射器抽取20 ml 0.9%氯化钠注射液进行气道灌注，灌注前需将针头去掉，注射器顶端与气管插管管壁贴近，一次性注入0.9%氯化钠注射液20 ml，引发呛咳后，及时清理痰液及回收0.9%氯化钠注射液。每隔8 h向气管内注射1次，维持人工气道湿化，防止痰液黏附在管壁表面形成痰痂，以确保呼吸道的通畅。

1.3 评价指标 ①气道湿化效果：湿化满意为分泌物稀薄，顺利吸出痰液，气道无痰痂形成，听诊中无痰鸣音或干鸣音；湿化不良为痰液黏稠，吸痰较困难，有痰痂形成，听诊存在干鸣音明显，血氧饱和度水平下降或患者出现发绀；湿化过度为痰液稀薄，需频繁吸引，听诊痰鸣音较多，患者血氧饱和度、脉率下降。②动脉血氧分压、呼吸机应用时间及呼吸道痰液清理时间。③呼吸系统并发症：包括气道黏膜出血、肺不张、气道堵塞。④肺部感染控制情况：肺部感染控制标准为分泌物减少，体温<38 ℃，白细胞检查正常，听诊肺部无明显湿啰音。

2 结果

2.1 两组气道湿化效果比较 见表 1。

表1 两组气道湿化效果比较[例(%)]

2.2 两组动脉血氧分压、呼吸道痰液清理时间及呼吸机应用时间比较 见表2。

表2 两组动脉血氧分压、呼吸道痰液清理时间及呼吸机应用时间比较

2.3 两组呼吸道并发症发生情况比较 见表3。

表3 两组呼吸道并发症发生情况比较(例)

2.4 两组肺部感染控制情况比较 见表4。

表4 两组肺部感染控制情况比较

3 讨论

PHBH多由高血压导致基底动脉中央支破裂引起，脑桥是最常见的发病部位[6]。出血后常伴有高热、呼吸异常，严重者还会出现四肢瘫痪、去大脑强直，甚至在数秒到数分钟内引起昏迷、瘫痪，数小时死亡[7]。治疗期间常需建立人工气道，维持呼吸道顺畅，避免因呼吸功能障碍，引起咳嗽反射下降或自主呼吸障碍诱发的肺部感染影响术后病情恢复[8]。PHBH多数为中老年吸烟患者，存在不同程度的肺部基础疾病，同时人工气道的建立改变了生理性呼吸途径，使呼吸道黏膜干燥，不利于痰液排出，外加吸痰等侵入性操作，术后发生肺部感染的概率会大幅度上升[8]。因此，对PHBH患者术后建立的人工气道进行有效的护理干预，可减轻呼吸道症状及控制肺部感染的发生。

目前在临床护理工作中常采用持续气道湿化疗法来促进PHBH患者术后痰液的排出。在一定的温度下，应用湿化器将溶液分散成极细的微粒维持气道表面的湿度，从而保证气道可以吸入含足够水分的气体，让呼吸道黏膜发挥正常的纤毛摆动。这种传统的气道湿化方案虽然能发挥一定的湿化效果，但湿化液沿呼吸道内壁一侧和气管导管下流，造成呼吸道内壁其他部位湿化程度不够，无法发挥气道湿化的整体效果，导致痰液黏稠难以顺利排出，甚至在局部形成痰痂，部分发生阻塞，不利于肺部感染的控制。因此，本研究在传统湿化模式的基础上一次性注入大剂量0.9%氯化钠注射液，这样的操作模式可以延长呼吸道内痰液清理时间，对支气管、气管导管进行彻底的灌洗，充分湿化管壁痰液及分泌物。在灌洗的过程中患者一旦发生刺激性咳嗽，可在咳嗽过程中迅速吸出支气管与气管导管中的氯化钠注射液与痰液，因此不会导致患者窒息与缺氧。本研究结果显示，观察组湿化效果优于于对照组(P<0.05)，动脉血氧分压水平高于对照组(P<0.05)，呼吸机应用时间、呼吸道内痰液清理时间及发热消退时间、肺部啰音消失时间均短于对照组(P<0.05)，痰痂形成、气道出血及刺激性咳嗽等呼吸道疾病发生率低于对照组(P<0.05)。

综上所述，强化人工气道湿化可以有效地改善PHBH患者术后的呼吸道症状，控制肺部感染情况，提高PHBH患者的术后生存率。同时，推动了良好护患关系的发展，值得今后在临床实际工作中推广应用。