慢性疾病轨迹模式护理联合BiPAP无创呼吸机辅助通气在COPD合并呼吸衰竭患者中的应用

张志雅，唐 英，蒋梦佳，缪 洁

(常熟市第一人民医院 江苏常熟215500)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以气流阻塞为特性的慢性支气管炎和(或)肺气肿且可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭的临床常见病，系全球最流行的呼吸系统慢性疾病，具有极高患病率与致残率。有数据显示，2017年全球COPD患病率达3.92%，伤残调整生命年为1068/10万[1]。临床针对COPD合并呼吸衰竭患者，除采用舒利迭、噻托溴铵、信必可吸入剂等药物为其进行治疗外，通常还会通过吸氧治疗改善机体呼吸情况，但传统鼻导管低流量吸氧受氧分压浓度不恒定、患者呼吸等因素影响，其临床应用效果往往达不到预期[2]。双水平气道正压通气(BiPAP)是一种在两种水平气道正压之间循环的通气方式，将其与无创呼吸机联合运用，不仅能有效预防二氧化碳重复呼吸，还有助于缓解呼吸肌疲劳、克服气道阻力、恢复排痰能力。目前，在COPD、哮喘急性发作、心源性肺水肿等呼吸系统慢性疾病治疗中得到广泛应用，且均获得满意应用效果。慢性疾病轨迹模式是美国加州大学Corbin和Strauss教授于1991年基于扎根理论构建的护理模式，通过在不同疾病时期给予相应护理干预，旨在提高患者治疗效果和生活质量。2017年1月1日～2021年9月1日，我们对46例COPD合并呼吸衰竭患者实施慢性疾病轨迹护理联合BiPAP无创呼吸机辅助通气，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院同期收治的88例COPD合并呼吸衰竭患者作为研究对象。纳入标准：①肺功能检查、血气检查及胸部CT检查结果，符合中华医学会和中国医师学会联合发布《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021年修订版)》[3]中COPD相关诊断标准者；②在静息状态下动脉血二氧化碳分压>50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，动脉血氧分压<60 mm Hg[4]者；③患者肺部CT见肺部纹理增多、紊乱，或见肺容积增大、胸廓前后径增宽、肺野透亮度增加等[5]；④伴慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难等表现[6]者；⑤年龄≥60岁者；⑥病情得到初步控制，生命体征、血流动力学处于平稳状态者。排除标准：①合并肺大泡、气胸、急性鼻窦炎等BiPAP慎用疾病者；②合并恶性肿瘤和免疫功能障碍者；③气道内分泌物过多者；④合并严重心肺功能不全者；⑤Karnofsky评分<50分，机体耐受度差，无法接受BiPAP无创呼吸机干预者；⑥合并阿尔茨海默病、帕金森病、脑卒中等严重神经功能障碍疾病，伴严重认知、视觉、语言等功能障碍者；⑦合并支气管哮喘者；⑧无法独立或在他人帮助下使用移动设备者。依照患者及家属治疗护理意愿将患者分为对照组42例和观察组46例。对照组男25例、女17例，年龄65～75(70.12±2.25)岁；病程3～17(8.86±1.03)年；改良呼吸困难指数(mMRC)评分3～4(3.71±0.22)分；COPD严重程度分级：中度10例，重度21例，极重度11例。观察组男27例、女19例，年龄63～78(70.24±2.29)岁；病程5～16(8.75±1.01)年；mMRC评分3～4(3.68±0.21)分；COPD严重程度分级：中度11例，重度23例，极重度12例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。依照《世界医学大会赫尔辛基宣言》制定涉及人体对象医学研究的道德原则，我院医学伦理委员会对本研究予以批准。家属知情，自愿参与，签订知情同意书。

1.2 方法 对照组实施常规护理+BiPAP无创呼吸机辅助通气，观察组在对照组基础上实施慢性疾病轨迹模式护理，具体护理内容见图1。

图1 常规护理、BiPAP无创呼吸机辅助通气及慢性疾病轨迹模式护理具体内容

1.3 观察指标 ①自我管理能力：采用成年人健康自我管理能力评测量表(AHSMSRS)[7]评价两组干预前后自我管理能力，该量表涉及自我管理行为(14个条目)、自我管理环境(10个条目)、自我管理认知(14个条目)3个领域，每个条目设置6个选项，从“从不/不同意/没有信心”到“总是/同意/有信心”，依次赋予1～5分，总分38～190分，评分越高代表患者自我管理能力越强，量表Cronbach′s α为0.747～0.933。②肺功能指标：包括FEV1、第一秒用力呼气容积占其预计值的百分比(FEV1/FVC%)、最大呼气中段量(MMEF)和Dyspnoea-12量表评分。FEV1参考值：男性(3197±117)ml，女性(2314±48)ml；FEV1/FVC%参考值：<80%；MMEF参考值：男性(3452±1160)ml，女性(2836±946)ml；中文版Dyspnoea-12量表于2020年由杨国莉等[8]译制，包括7个生理条目和5个情感条目，每个条目设置4个选项，从“无”到“重度”，依次赋予0～3分，总分0～36分，评分越高代表患者呼吸困难症状越严重，量表Cronbach′s α为0.938。③生活质量：采用慢性呼吸系统疾病问卷-自填式标准化版本(CRQ-SAS)[9]评价两组干预前后生活质量，该问卷涉及呼吸困难(5个条目)、乏力(4个条目)、情绪(7个条目)、疾病控制(4个条目)4个领域，每个条目设置7个选项，从“极度”到“从来不”，依次赋予1～7分，总分20～140分，评分越高代表患者生活质量越高，量表Cronbach′s α为0.450～0.800。

2 结果

2.1 两组干预前后AHSMSRS评分比较 见表1。

表1 两组干预前后AHSMSRS评分比较(分，

2.2 两组干预前后肺功能指标和Dyspnoea-12量表评分比较 见表2。

表2 两组干预前后肺功能指标和Dyspnoea-12量表评分比较

2.3 两组干预前后CRQ-SAS评分比较 见表3。

表3 两组干预前后CRQ-SAS评分比较(分，

3 讨论

COPD合并呼吸衰竭患者多数病情危重，常伴呼吸困难，临床应对该症状通常以鼻导管低流量吸氧为主，但此方法易受外界因素影响，且氧分压浓度无法保持恒定，因而导致患者难以获得良好的吸氧治疗，从而影响症状改善。不同于前者，BiPAP属于一种通过面罩或鼻实现无创呼吸机通气的吸氧治疗形式，操作简单，通气、撤机便捷，无须气管插管与气管切开，更易被患者接受。采用该通气方式，可在患者吸气时通过高压提高潮气量，降低呼吸过程做功，从而可缓解呼吸肌疲劳，促进上呼吸道和肺泡扩张，增加肺残气量的同时，增强呼吸肌耐力，减轻肺血管痉挛，缓解组织缺氧，从而帮助患者提高呼吸功能，改善通气状态[10]。但受病情和情绪因素影响，COPD合并呼吸衰竭患者普遍存在依从性低、自我管理能力差等现象，从而对吸氧治疗效果造成影响。根据不同分期患者的不同需求给予相应护理干预，对提高患者自我管理能力和生活质量具有重要意义，目前该模式在糖尿病、高血压、冠心病等多种慢性疾病的临床护理中得到广泛应用，且已有大量临床研究证明了其应用价值[11]。

本研究在为COPD合并呼吸衰竭患者实施BiPAP无创呼吸机辅助通气的基础上实施慢性疾病轨迹模式护理，依照不同时期患者的身体状态和心理特点，选用患者易于接受的方式对其开展健康知识教育，帮助其明确目前身体状态下需要掌握的健康知识内容，有利于患者丰富健康知识储备，使其逐渐改变对待疾病的看法，进而提高治疗依从性，促进自我管理意识和能力的有效提升。本研究结果显示，干预后,观察组AHSMSRS各领域得分及总分均高于对照组(P<0.01)，与其他研究结果一致。虽然多数COPD患者病情严重，出现不可逆性损伤，并已无法实现肺功能的有效改善，但依然可延缓病情发展，加上患者自我管理能力不断提高，使其在治疗期间能严格要求自己，养成良好的生活习惯，并能做好多种并发症的有效预防与管理，从而可有效避免病情进一步恶化。本研究结果表明，干预后，观察组FEV1、FEV1/FVC%、MMEF水平和Dyspnoea-12量表评分均高于对照组(P<0.01)，表明慢性疾病轨迹模式护理联合BiPAP无创呼吸机辅助通气在抑制COPD患者病情进展中发挥重要作用，与其他研究结果一致。在病情得以有效延缓的基础上，通过一系列心理、社会支持手段，患者心理状态和社会功能也可得到有效维持，相比较常规护理，慢性疾病轨迹模式护理更有助于维持患者生活质量。本研究结果显示，干预后，观察组CRQ-SAS各领域评分及总分均高于对照组(P<0.01)，与其他研究结果一致。