半导体激光联合全视网膜光凝术治疗糖尿病新生血管性青光眼的效果分析

徐淑男，吴蔚林，吴国玮

福州东南眼科医院（金山新院），福建福州 350000

新生血管性青光眼是青光眼中较为难治的一种，糖尿病患者合并视网膜病变后多会同时伴有眼后段缺氧或是局限性眼前段缺氧的现象，因此极易出现新生血管性青光眼[1]。患者临床症状为眼部疼痛、怕光等，若不及时进行干预可导致患者彻底失去光感。糖尿病新生血管性青光眼患者由于其眼压高角膜雾状混浊，无法单纯采取全视网膜光凝术治疗以改善其眼部缺血状况进而使新生血管消退[2]。810 nm半导体激光的穿透性较强，并且该激光可被睫状体色素组织选择性吸收[3]。有研究称通过此方案进行治疗可安全、有效控制本病患者的眼压[4]。本次研究将2015年5月—2020年8月福州东南眼科医院收治的50例经药物治疗无法控制的糖尿病新生血管性青光眼患者纳入研究并开展了分组对比，目的在于分析810 nm半导体激光与全视网膜光凝术联合治疗的方案对此病患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究已经征得本院医学伦理委员会批准，选取在本院接受治疗的50例糖尿病新生血管性青光眼患者为研究对象，以数字随机法分成两组。对照组患者25例，年龄47～73岁，平均（60.15±3.24）岁；男15例，女10例；术后患者随诊时间为4～12个月，平均（8.15±1.34）个月；患者术前视力水平：有4例患者光感不确定，有光感者9例，指数/眼前患者有10例，0.02～0.10的患者有2例。研究组患者25例，年龄47～74岁，平均（60.76±3.51）岁；男14例，女11例；术后患者随诊时间为4～12个月，平均（8.22±1.39）个月；患者术前视力水平：有4例患者光感不确定，有光感者7例，指数/眼前患者有11例，0.02～0.10的患者有3例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患者及家属对研究内容知情并签署知情同意书；②所有患者均存在角膜水肿、雾混的情况，不能直接接受视网膜光凝术。

排除标准：①虹膜严重粘连、瞳孔不能散大者；②拒不配合者；③严重心、肝、肾功能损伤或患有恶性肿瘤者。

1.3 方法

①术前准备，对患者进行详细的健康宣教并告知注意事项，明确患者能够在术中积极配合治疗。②术中予以患眼表面麻醉，球后行阻滞麻醉，并按压眼球5 min。810 nm半导体激光术治疗时输出最大功率为2.0 W，时间应低于9 s，治疗时确保光纤平行于视轴，光纤头轻轻压至结膜和巩膜进行增强传导，点间距离控制在2 mm，在患眼睫状体上生成烧灼点，初时功率设置在1.0 W，若听不见组织的爆破声才可逐渐以0.1 W的幅度向上增加。多数情况下1.1～1.4 W即 可。360°打 点40个，有 视 力 患 者180°打点20个。需要注意的是，在操作过程中应避免3点和9点方位。术毕用1%阿托品眼膏（国药准字H20052295，规格：5 g:50 mg/支）以及典必殊眼膏（批准文号H20181126，规格：3.5 g/支）进行涂抹。观察患者眼压状况，并根据评估结果决定是否需要用降眼压相关药物，并且密切关注患者血压以及视力变化情况，做好并发症的预防工作。

研究组患者术后7 d角膜透明则可开展全视网膜光凝术进行治疗，治疗时使用omni多波长氪激光，依据患眼屈光间质、病变性质等选择黄光、黄绿光或绿光、红光等，点位为1 500～1 800点，能量200～400 mW,光斑直径300～500 µm，曝光0.2～0.3 s。若患者810 nm半导体激光术后角膜有轻度水肿的现象则需要在激光前为其进行高糖点眼以减轻水肿后再进行全视网膜光凝术治疗。

1.4 观察指标

①比较两组患者治疗前、后2周时眼压情况。②比较两组患者术后1、3、5 d时的视觉模拟评分（Visual Analog Score，VAS）情况。VAS评分范围0～10分，分值越大提示疼痛程度越重。

1.5 统计方法

采用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以(±s)表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前及治疗后2周时眼压情况比较

术前两组眼压差异无统计学意义（P＞0.05）；术后2周研究组患者眼压明显比对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前及治疗后2周时眼压情况比较［(±s)，mmHg］

表1 两组患者治疗前及治疗后2周时眼压情况比较［(±s)，mmHg］

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2.2 两组患者术后1 d、3、5 d时的VAS比较

术后各时间节点两组患者VAS评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者术后1 d、3、5 d时的VAS评分比较［(±s)，分］

表2 两组患者术后1 d、3、5 d时的VAS评分比较［(±s)，分］

注：*为本组术后3 d与术后1 d对比，P＜0.05；#为本组术后5 d与术后3 d对比，P＜0.05

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3 讨论

近几年糖尿病的发病率呈明显上升的趋势，随着病情的进展，本病患者会出现微循环障碍及缺血缺氧等情况，这就导致生长因子异常释放，进而内皮细胞出现迁移、增殖的情况，最终形成新生血管[5]。新生血管对血管内皮细胞生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)受体可产生作用，导致相邻视网膜新生血管随之出现增殖现象，促使VEGF进一步向前扩散直至进入后房，伴随着房水的循环直接进入瞳孔及前房和房角，引起这些部位相继形成了新生血管[6]。虹膜新生血管不一定都会引发新生血管性青光眼，只有新生血管持续扩散并跨过房角，同时纤维血管膜又对虹膜产生牵拉并拉向小梁网，导致房角出现粘连性关闭才使得患者眼压上升[7]，最终导致患者形成新生血管性青光眼。临床治疗时应用碳酸酐酶抑制剂及β2-肾上腺素能激动剂，并联合阿托品眼药膏可麻痹睫状肌，使房水向外流[8]。本病的致病机制较为复杂且预后效果不够理想，临床上建议应加强对糖尿病患者视网膜病变的早期诊断，对非增殖性糖尿病性视网膜病变可采取全视网膜光凝术进行治疗，即可显著降低新生血管性青光眼的发生风险[9]。但多数患者在其糖尿病视网膜病变发生时未能予以重视，待视力明显下降来院就诊时已发展成新生血管性青光眼，治疗的难度则会显著增加。此时单纯依靠药物不能使患者眼压得到明显缓解，而且由于屈光间质混浊也不能直接采取视网膜光凝术进治疗，这样就不能缓解患者视网膜缺血的症状，无法使新生血管消退[10]。

近几年，半导体激光术因其良好的性能及较高的安全性能在各个领域中得到了广泛的应用[11]，而且此治疗方案还具有操作简单，对患者产生的损伤小等优势，患者的接受度也较高。且这种激光具有较强的穿透性，能够通过巩膜传导引起睫状体组织出现热损伤[12]，损伤后的睫状体会变得苍白且出现收缩，发生透明变性，并且还会破坏无色素上皮细胞，使其从基底膜中分离下来，发挥减少房水分泌量、降低眼压的作用[13]。通过本治疗方案患者眼压在短时间内即可下降，角膜混浊的现象得以缓解，屈光间质透明度得以恢复[14]，则可以接受全视网膜光凝术进行接下来的治疗，最终改善视网膜缺血、缺氧的现象，促使新生血管消退[15]。本次研究结果显示，两组患者经治疗后眼压均明下降，且研究组患者压明显低于对照组（P＜0.05），但两组术后疼痛程度VAS评分相近（P＞0.05）。此外，本次研究中研究组在接受睫状体光凝术治疗时均保持中等强度能量，没有为患者应用高能量，因此患者术中、术后均没有发生前房积血或者眼球萎缩等并发症，只有个别患者出现了前房闪辉等轻微不良反应症状，在采取对症干预后病情均得到了控制。国内外专家还认为，对于糖尿病新生血管性青光眼患者在治疗的同时必须对其原发病进行控制[16]，而本次研究的治疗方案即消除了视网膜缺血的状态，又降低了患者的眼压[17]，这也与专家意见相符合。也正是因此，研究组患者才取得了如此令人满意的治疗效果。本次研究与岳珊珊等[18]研究结果具有较高的一致性，其研究中对22本此病患者开展了研究，结果显示患者先接受810 nm半导体激光治疗后再择期接受全视网膜光凝术治疗均取得了较为理想的治疗效果，患者眼压明显下降，疼痛感明显减轻，且具有较好的安全性。进一步证实了对于糖尿病新生血管性青光眼采取治疗方案切实可行。

综上所述，糖尿病新生血管性青光眼患者采用半导体激光联合全视网膜光凝治疗的方案可有效降低糖尿病新生血管性青光眼患者眼压，缓解患者眼部疼痛且安全性较好，具有较高应用价值。