结直肠癌患者腹腔镜根治术后并发肠外瘘的影响因素

柳永亮 冯驰 徐凯

河南平舆县人民医院普外科 平舆 463400

近年国内研究数据显示，结直肠癌发病率排序女性为第4位，男性为第5位，结直肠癌手术治疗效果确切；随着技术设备的飞速发展、腹腔镜的更新换代，以及手术器械的不断创新，虽然腹腔镜结直肠癌手术治疗结直肠癌成为主流术式，其效果和安全性亦得到认可，但其并发症发生率和30 d的病死率与开放手术相比并无显著差异[1-2]。其中肠外瘘是术后常见的并发症之一，可导致患者内外环境失衡、感染，甚至病死等严重后果[3]。因此，本研究拟分析和总结影响结直肠癌腹腔镜根治术后发生肠外瘘的因素，以期为采取针对性防范措施，提升治疗效果和改善患者的预后提供一定参考。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2018-02—2021-02于平舆县人民医院行腹腔镜根治术的84例结直肠癌患者的临床资料。纳入标准：(1)均符合结直肠癌的相关诊断标准[4]，并经血常规、尿常规、大便常规等实验室检查，以及结肠镜病理学检查结果确诊。(2)均在本院成功实施择期腹腔镜结直肠癌根治术，预计生存期≥3个月。排除标准：(1)术前发现远处脏器转移者，或并发肠梗阻、穿孔需紧急手术的患者。(2)合并其他部位恶性肿瘤的患者。男46例，女38例；年龄(59.89±3.14)岁(范围：45～70岁)。结肠癌34例，直肠癌50例。

1.2方法

1.2.1 临床资料采集分析方法 相关调查人员均经统一培训后，设计基线资料填写问卷(Cronbaach’s为0.820)，统计患者的性别(男、女)、年龄、肿瘤TNM分期[5](Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期)、腹部手术史(有、无)、手术时间、术中出血量、分破肠壁(是、否)、引流管过硬(是、否)等。

1.2.2 术后发生肠外瘘的判定及分组方法 术后7～10 d，患者出现局限性腹膜炎、腹腔内脓肿，或腹壁切口和引流管内出现肠内容物；经消化道钡餐造影发现造影剂由吻合口漏出，即诊断为肠外瘘。将此类患者纳入发生组，反之纳入未发生组。

2 结果

2.1基线资料纳入的84例患者中，发生组18例(21.43%)，未发生组66例(78.57%)。发生组中患者的分破肠壁及引流管过硬的比率高于未发生组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者的其他资料差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2术后并发肠外瘘的Logistic回归分析将表1中比较差异有统计学意义的变量纳入自变量并赋值，见表2；将术后并发肠外瘘情况作为因变量(发生=“1”，未发生=“0”)。经Logistic回归分析结果显示，分破肠壁、引流管过硬是结直肠癌患者腹腔镜根治术后并发肠外瘘的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表2 自变量赋值表

表3 结直肠癌患者腹腔镜根治术后并发肠外瘘影响因素的Logistic回归分析结果

3 讨论

2015年我国大陆地区结直肠癌新发病42.92万例，日均发病11 759例[6]。目前临床对结直肠癌患者是以外科手术为主的综合干预作为治疗原则，完整肠系膜切除术(complete mesocolic excision，CME)是有效的手术方式[7]。传统开腹手术具有切口长、创伤大、术后胃肠功能恢复慢等缺点；与之比较，腹腔镜根治术具有对腹腔胃肠等组织干扰轻、患者应激反应程度小、并发症少，以及患者术后恢复快等优点，已成为治疗结直肠癌的常用手术方式[8]。由于结直肠癌患者的高龄倾向和复杂的生物力学行为，患者常存在营养不良、肠梗阻、心理障碍等问题，导致术后并发症风险高，对其术后康复的效果产生严重不利影响。其中以肠外瘘较为严重，可导致腹腔感染及多器官功能衰竭，往往需再次甚至多次手术治疗，甚至危及患者的生命[9]。因此，明确结直肠癌腹腔镜术后发生肠外瘘的影响因素尤其重要。

本研究中18例术后发生肠外瘘。其中分破肠壁及引流管过硬的比率高于未发生组；进一步经Logistic回归分析结果显示，分破肠壁、引流管过硬是结直肠癌腹腔镜根治术后并发肠外瘘的影响因素。分析原因可能为：(1)分破肠壁。结直肠的解剖层面较为复杂、手术又涉及多个毗邻器官和重要血管，不但增加了结直肠癌腹腔镜根治术的手术难度，而且在分离时容易造成肠壁损伤。若未发现进行修补，或发现后即便进行了修补，基于结直肠的解剖学特征和肠腔内存在大量致病菌，故术后易引起肠外瘘[10]。(2)引流管过硬。结直肠癌腹腔镜根治术一般需要在吻合口附近放置1～2个引流管，术后持续负压引流4～5 d。既可避免腹腔内液体聚积引发感染，又便于观察吻合口愈合情况[11]。若留置的引流管过硬，可能会对局部肠壁造成压迫，使肠壁出现缺血坏疽导致肠外瘘[12]。

综上所述，结直肠癌腹腔镜根治术后发生肠外瘘主要受分破肠壁及引流管过硬的影响，临床应采取针对性措施，以降低术后肠外瘘的发生风险，使患者最大程度受益。需注意，影响腹腔镜结肠癌根治术后发生肠外瘘因素是多方面的，本研究未涉及腹腔镜结肠癌根治术的具体手术方式、手术入路、患者的并存疾病等因素。因此，今后尚需进一步开展前瞻性、大样本、多中心的随机对照临床研究予以证实。