超声引导逆行穿刺技术在股浅动脉长段闭塞介入术中应用研究

刘莹 彭喜涛 王春荣 张永祥 王海生

河南省直第三人民医院 1)超声科 2)血管外科 郑州 450000

近年来，随着国民生活水平的提高和人口老龄化进程的加快，下肢动脉硬化闭塞症发病率逐年上升[1]。腔内治疗已成为下肢动脉疾病的一线治疗方法[2]，但对于股浅动脉长段闭塞病变，常规顺行开通难度大，导丝常无法越过闭塞段导致开通失败。本院采用超声引导下逆行穿刺闭塞血管远端逆行开通技术治疗33例股浅动脉长段闭塞患者，通过导丝从质地较为疏松的闭塞动脉远端进入血管真腔，避免了侧支血管的干扰，有效提高了开通成功率。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2017-08—2019-05我院行腔内治疗的33例股浅动脉长段闭塞患者的临床资料。男21例，女12例；年龄51～89岁，中位年龄68.21岁。间歇性跛行距离为(156.41±32.23)m。并发高血压17例，长期吸烟者15例，糖尿病12例，冠心病9例，脑梗死5例，房颤4例。术前均行下肢动脉CTA或DSA检查，股浅动脉闭塞长度≥15 cm，左侧股浅动脉闭塞21例(中上段10例、中下段5例、全程6例)，右侧股浅动脉闭塞12例(中上段6例、中下段3例、全程3例)。腘动脉血流通畅或狭窄率<30%，远端膝下血管至少一支保持通畅。ABI为0.35±0.11，Rutherford Ⅲ级8例，Ⅳ级15例，Ⅴ级7例，Ⅵ级3例。无心、肺、肾等重要器官功能严重障碍及活动性出血疾病，可耐受介入手术治疗。患者均签署知情同意书。

1.2方法Philips FD20血管平板造影机、Philips cx50超声诊断仪(探头频率5～10 MHz)、5F血管鞘(Medtronic，美国)、6F翻山鞘(Cook，美国)、4F多功能导管(Cook，美国)、2.6F支撑导管(Cook，美国)、0.018in V18导丝(Boston Scientific，美国)、0.035in、260 cm超滑导丝(Terumo，日本)、21G微穿针(Cook，美国)、各型号外周动脉球囊(Medtronic，美国)。如无禁忌，术前一周给予口服阿司匹林100 mg/d，盐酸氯吡格雷75 mg/d。局麻下采用改良Seldinger技术同侧或对侧股动脉穿刺入路，置入5F动脉鞘，动脉造影明确病变情况。均尝试4F单弯导管配合0.035导丝或V18导丝顺行开通股浅动脉闭塞段，均告失败(15例部分开通，10例导丝在内膜下无法返回远端动脉真腔，8例导丝无法在理想破膜部位穿出)。遂根据造影结果改行闭塞段远端超声引导下逆行穿刺。将超声探头垂直于血管长轴方向(短轴切面)，由远心端到近心端扫描，观察穿刺动脉的管腔、毗邻及血管走形。确定穿刺部位后将探头旋转至平行于血管长轴方向(长轴切面)，用平面内技术在长轴切面进针，穿刺针与皮肤呈35°夹角。当针尖声影与穿刺动脉重叠时观察针尾是否有鲜血涌出。如有回血拔除针芯，沿穿刺针送入0.018in V18导丝；如无回血保持针尖位置不动，将探头旋转90°，采用短轴平面外技术重新调整针尖位置，使其位于穿刺动脉横切面正上方，再次旋转探头与血管长轴平行，采用平面内技术进针直至针尾回血。沿导丝送入4F多功能导管或CXI支撑导管逆向开通闭塞段。当逆行导丝在位于血管真腔时，调整导丝与顺行导管方向，将逆行导丝送入顺行导管，并沿导管送出，建立导丝工作轨道。导丝进入导管困难时，可借助抓捕器完成。如经多次尝试，发现逆行导丝位于内膜下无法进入真腔，可采用双球囊技术通过顺向、逆向同时引入两根球囊导管，并同时扩张两根球囊将腔隙之间的内膜撕裂，使导丝返回真腔。导丝工作轨道建立后，常规对闭塞血管行PTA及支架治疗。术毕，再次造影复查支架通畅情况，弹力绑带压迫穿刺点并双下肢制动24 h。见图1。

图1 超声引导下逆穿技术在股浅动脉长段闭塞治疗中的应用

术后应用低分子量肝素3～5 d, 继续口服双抗药物，6个月后停用双抗，长期口服阿司匹林。嘱患者每3个月来院复查ABI或下肢动脉彩超，并记录患者体征、症状改善情况。必要时行CTA或DSA检查，以明确病变情况。

1.3观察指标及效果评价(1) 穿刺情况：穿刺次数(穿刺针从穿刺点刺入皮肤到进针至皮下探寻动脉结束记为1次)、穿刺时间(首次针尖刺入皮肤至成功置入动脉的时间)，以及首次穿刺成功率和总体成功率(穿刺3次仍不能成功者为穿刺失败)。(2)间歇性跛行距离：行走距离≤200 m视为间歇性跛。(3)肢踝肱指数(ABI)：测量肱动脉与踝动脉的比值，正常值为0.9～1.2。(4)靶血管一期通畅率。

1.4统计学方法采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料用均数±标准差描述，术前及术后ABI、踝肱指数比较采用配对t检验；靶血管一期通畅率采用Kaplan-Meier生存分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1手术情况33例患者手术均获成功。其中，超声引导下穿刺股浅动脉远端2例，腘动脉9例，胫前动脉11例，胫后动脉6例，腓动脉5例。穿刺时间为5.0 min(2.0～13.0)min，穿刺次数(1.5±0.3)次。首次穿刺成功率为78.79%(26/33)，总穿刺成功率为100.00%。 术中平均出血量20 mL。逆行穿刺成功后，19 例患者逆行导丝在真腔下完成血管开通，14例患者逆行导丝在内膜下通过闭塞段(其中8例患者导丝越过闭塞段后顺利返回真腔，6例患者借助双球囊技术将导丝返回真腔)。

2.2并发症本组无死亡或截肢患者，未发生心、肺、肾功能不全，脑出血等不良事件。腓动脉穿刺部位血肿1例，腘动脉穿刺部位血肿1例，并发症发生率为6.06%(2/33)，分别给予局部加压7～9 d后消失。

2.3疗效及随访术后1周复查，患者下肢皮温升高，动脉搏动恢复，间歇性跛行、静息痛症状较前明显改善。7例足部溃疡患者的溃疡面逐渐愈合，3例足趾坏疽截趾后坏疽面未进一步扩大。临床症状改善率为100%。ABI由术前(0.35±0.11)提升至0.70±0.21，间歇性跛行距离由术前(156±32)m提升至(549±46)m，差异均有统计学意义(P<0.05)。 术后12个月随访期间，2例患者出现支架内血栓形成，给予血栓抽吸+球囊扩张后恢复通畅。6例患者出现肢体发冷，间歇性跛行距离缩短，复查CTA示下肢动脉支架内狭窄，1例患者拒绝手术治疗，经药物治疗后病情稳定，5例患者给予球囊扩张后恢复通畅。1例患者出现下肢静息痛症状，复查CTA示股浅动脉支架内闭塞，联合使用药涂球囊及腔内斑块旋切治疗，术后恢复通畅。术后6个月、12个月的一期通畅率分别为90.90%(30/33)、72.73%(24/33)。

3 讨论

3.1逆行开通技术的应用股浅动脉长段闭塞开通难度大、失败率可达10%～20%[3]。为了提高介入治疗的成功率，逆行开通技术近年来已在临床开展[4-6]。该技术是将闭塞远端血管作为入路血管，穿刺成功后引入导丝逆向开通闭塞血管，并建立导丝工作轨道完成血管开通。与常规顺行开通比较，其主要优势有：(1)闭塞段近端纤维帽致密而远端斑块较为疏松，导丝更易从远端突破。(2)闭塞病变远端多呈锥形分布，从远端开通较易进入血管真腔。(3)逆行开通能够避免导丝进入侧支或损伤重要的侧支血管。(4)逆行开通入路更加顺直，导丝距病变部位更近，可以获得更好的支撑力和通过性。(5)逆血流方向开通，造成夹层撕裂可能性较小，开通更加安全。但需注意：(1)在逆行开通过程中，选择合适的入路血管是开通成功的先决条件。选择入路血管时需整体把握操作难度、血管基础及患者自身条件，优先考虑距闭塞段近、入路顺直、位置表浅的血管作为入路血管。(2)有两条远端流出道显影时，优先选择病变较重的血管，以保留相对正常的血管。(3)逆行导丝送入近端导管困难时可借助抓捕器捕捉导丝，如逆行导丝越过闭塞段后仍在内膜下无法返回真腔，可以借助双球囊技术将内膜间隔撕裂，使导丝从破口进入真腔，但此方法有增加远端血管损伤风险，应谨慎使用。本组研究33例患者在尝试顺行开通失败后术中转行逆行开通治疗，开通成功率100%，19例患者逆行导丝在血管真腔内开通，显示出逆行开通较高的真腔开通率。其中2例患者逆行导丝进入近端导管较为困难，采用抓捕器成功将导丝引入导管。14例患者逆行导丝在内膜下通过闭塞段，其中8例患者导丝突破内膜顺利返回真腔，6例患者因病变近端钙化严重导丝无法重返真腔，我们采用双球囊技术，导丝从破口进入真腔后顺利完成开通，术后穿刺点未发生血肿、夹层等并发症。

3.2超声引导下逆行穿刺技术的优势血管穿刺引导方法主要有透视下引导和超声引导，其中透视下引导穿刺最常用[7-8]，此方法虽然操作简单、便捷，但需要患肢严格制动，穿刺并发症相对较多，造影剂用量大，术者需长时间暴露在射线下。超声引导下穿刺技术避免了穿刺过程中过量造影剂的使用，同时减少了术者X线暴露时间，可更好地观察血管钙化情况及管腔内血流变化，有助于挑选最佳入路血管[9]。

超声引导下血管穿刺技术可分为长轴平面内技术和短轴平面外技术。平面内穿刺引导可使血管长轴、穿刺针处于同一平面，进针过程均在超声监视下进行，但不能清晰显示解剖毗邻关系。平面外穿刺技术可截取血管腔横截面图像，能清晰显示穿刺针和血管在短轴切面的位置关系，但不能有效显示穿刺针进针位置。本研究采用平面内和平面外相结合的超声引导技术，先采用平面外技术，完整显示血管横断面及相邻组织结构。在针尖到达血管上方时，以针尖为轴心固定探头位置，旋转探头90°，由短轴变成长轴，再采用平面内技术使血管长轴、穿刺针、超声探头处于同一平面，实时观察穿刺针行进路线，确保穿刺针进入血管真腔[10]。该穿刺引导方法能使整个穿刺过程均在超声引导下进行，可以实时观察穿刺方向、角度、深度，避免了因误穿导致的周围血管神经损伤，有效提高了穿刺成功率、减少了穿刺次数，并降低了并发症发生率[3]。本组穿刺次数(1.5±0.3)次，首次穿刺成功率为78.79%，总穿刺成功率为100.00%。术后仅2例穿刺处血肿形成，局部加压7～9 d后消失。其余患者均未出现穿刺相关并发症。与相关研究的结果相近[11-12]，充分表明了超声引导下逆穿技术的安全性和有效性。

3.3逆穿并发症的预防逆行穿刺较顺行穿刺更易发生血管痉挛、穿刺部位血肿、假性动脉瘤，以及血管夹层等并发症。为此：(1)在穿刺过程中，应尽量避开动脉粥样斑块，以免斑块脱落堵塞远端动脉或穿刺点闭合不良。(2)在穿刺前经造影导管推注罂粟碱30 mg。(3)使用对血管损伤较小的微穿针，术中尽量避免使用血管鞘。(4)对穿刺部位较深的腓动脉、腘动脉，可采用小球囊内封堵止血3～5 min，术后继续采用止血带压迫，并严格制动患肢[13]。

综上所述，超声引导下逆行穿刺技术安全、有效，可显著提高穿刺的成功率，降低穿刺并发症，减少辐射暴露时间及造影剂用量，提高逆行开通成功率，值得临床推广应用。