前路颈椎融合术后发生吞咽困难的危险因素分析及护理策略探讨

朱达惠， 徐晓曦， 代群莉

(徐州医科大学附属医院 脊柱外科，江苏 徐州，221000)

前路颈椎融合术是临床治疗颈椎疾病常用的术式，但术后可能出现诸多并发症，其中吞咽困难(DYS)为常见并发症之一，表现为吞咽功能障碍(吞咽液体或固体食物无力、呛咳)及吞咽不适感(哽咽感、异物感或灼烧感)[1]。有研究[2]发现，行前路颈椎融合术后1周内的DYS发生率高达79%，这不仅大幅增加了患者误吸、营养不良和吸入性肺炎等不良事件的发生风险，阻碍术后康复，而且对患者早期功能锻炼和生活质量带来不利影响[3]。因此，如何有效预防与解决前路颈椎融合术后DYS成为脊柱外科亟待解决的难题[4]。为进一步降低患者术后DYS的发生率，本研究回顾性分析了102例行前路颈椎融合术患者的临床资料，旨在分析前路颈椎融合术后发生DYS的危险因素，为临床制订科学有效的防范护理计划提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究经徐州医科大学附属医院医学伦理委员会审核通过后开展，回顾性分析2019年1月至2021年12月于本院行前路颈椎融合术的102例患者资料。纳入标准：① 行前路颈椎融合术；② 术后1周仍存在吞咽功能障碍(进食吞咽无力、呛咳或吞咽液体、固体食物存在障碍)及吞咽不适感(哽咽感、异物感或灼烧感)。排除标准：① 术前存在DYS；② 有脑外伤或脑梗死等可能引发DYS的疾病史；③ 合并颈椎畸形、肿瘤、严重骨质疏松症、强直性脊柱炎或类风湿性关节炎；④ 有翻修手术史。根据纳入患者术后是否发生DYS分为DYS组(28例)与非DYS组(74例)。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者均由同一组手术医师行前路颈椎融合术。对患者进行气管插管全身麻醉，协助其取仰卧位，并将其颈部固定。根据X线片定位结果确定病椎，取颈前部横切口，切开皮肤后行肌瓣下剥离，钝性分离颈阔肌，沿胸锁乳突肌前侧置入气管食管鞘。将颈前筋膜分离后进行严格止血，由C臂透视机定位责任节段位置，咬除前缘骨赘后将髓核组织至椎体后侧、双侧钩椎关节清除，于病变椎间隙相邻的椎体放置Caspar撑开器适当撑开椎间隙，锉刀处理病变间隙终板，清理残留髓核组织等。根据患者的颈椎弧度与椎间隙高度选择合适的融合器进行减压，并行椎间隙融合处理及前路钢板螺钉固定。

1.2.2 临床资料 收集患者的性别、年龄、吸烟史、饮酒史、病程、手术节段、术中出血量、是否合并高血压或糖尿病、脊椎病类型等基线资料。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计数资料用例(%)表述，采用χ2检验或秩和检验；前路颈椎融合术后发生DYS的危险因素分析采用多因素Logistic回归分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 前路颈椎融合术后发生DYS的单因素分析

单因素分析结果提示，2组间年龄、性别、手术时间、吸烟史、手术节段和合并糖尿病均有统计学差异(P均<0.05)，见表1。

表1 前路颈椎融合术后发生DYS的单因素分析 [例(%)]

2.2 前路颈椎融合术后发生DYS的多因素分析

将单因素分析结果中有统计学差异的因素作为自变量，术后发生DYS作为因变量，赋值方式见表2。多因素Logistic回归分析结果提示，女性、手术时间>3 h、有吸烟史及合并糖尿病均为前路颈椎融合术后发生DYS的独立影响因素(P均<0.05)，见表3。

表2 前路颈椎融合术后发生DYS的相关因素变量赋值

表3 前路颈椎融合术后发生DYS的多因素分析

3 讨论

前路颈椎融合术是治疗颈椎骨折的常用术式，在手术过程中，由于椎间融合器与周围组织之间产生机械应力，导致颈部出现不均匀的牵拉疼痛[5-6]。因此，前路颈椎融合术后患者常发生不同程度的DYS。DYS不仅影响患者的正常进食或饮水，还会增加各种并发症的发生风险，如窒息、吸入性肺炎、支气管痉挛和营养不良等，严重时可能引发死亡[7]。因此，需探索科学且有效的防范护理措施以避免前路颈椎融合术后患者发生DYS，改善预后。

有研究[8]认为，高龄、术中牵拉损伤、气管插管和病程>1年等均可引起前路颈椎融合术后DYS的发生。本研究多因素分析结果显示，女性、手术时间>3 h和有吸烟史均为前路颈椎融合术后发生DYS的独立影响因素。朱彦奇等[9]也指出，女性为颈前路椎间融合术后DYS的影响因素(P均<0.05)。这可能是由于女性颈部解剖结构相对狭窄，周围肌肉及软组织力量较弱，导致对疼痛更为敏感。香烟烟雾中的气体和焦油成分会使活性氧引起的氧化应激反应加重，加速动脉粥样硬化和血栓形成，损害脊柱组织的血管供应，从而加快脊椎疾病的进程。关海山等[10]的研究发现，与无吸烟史患者相比，有吸烟史患者体内的炎症细胞因子含量较高，术后炎症反应相对严重，更易发生DYS。长时间牵拉气管和食管将引发更严重的软组织肿胀，因此手术时间较长是导致DYS的影响因素之一。此外，本研究还发现，合并糖尿病也是前路颈椎融合术后发生DYS的独立影响因素(P<0.05)。这可能是由于糖尿病患者长期受代谢紊乱的影响，喉返神经相对脆弱，因此伴随着更高的手术损伤风险[11]。

针对行前路颈椎融合术后发生DYS的上述独立影响因素，可采取以下防护措施。① 饮食管理：控制食物大小与质地，叮嘱患者尽量以冷流质食物为主，避免食用干性、硬性的食物。进食前先给予患者拍背、排痰等操作，随后再给予其4～5 mL易吞咽的流质食物，如米糊、鲜牛奶等。喂食时可用勺子轻微刺激腭弓、软腭及舌根等部位，以提高敏感度，帮助患者快速完成吞咽动作。同时责任护士评估并记录患者的吞咽功能及干预实施情况[12]。② 鼓励戒烟：以明确、强烈且个体化的话语建议患者戒烟，帮助其了解吸烟与二手烟的危害，根据其实际情况推荐使用戒烟药物。③ 针对糖尿病患者开展健康宣教，帮助其科学认识糖尿病的病因，了解控制血糖的重要性。健康宣教内容包括糖尿病患者的饮食指导、体育锻炼指导、血糖和胆固醇监测方法与频次。④ 调整手术姿势：术中通过调整患者的姿势(如下巴收紧、头部倾斜、头部旋转、头部抬起及躺下)以保护气道，降低误吸的风险。⑤ 吞咽功能训练：指导患者开展口咽训练，包括口轮匝肌训练、鼓腮训练及舌肌训练等，每天5次。护理人员使用无菌棉签蘸取冰水点压刺激患者的口唇、舌根等部位，同时指导患者做吐舌、空吞咽等动作，每次10 min，每天2次。于早晨及午睡后指导患者用鼻腔深吸气，然后屏气7～10 s，张口呼气发“啊”声，每次20 min。⑥ 遵医嘱在围手术期给予患者低剂量口服类固醇或咽后局部类固醇等，控制局部炎症反应，尽量避免颈部或气道肿胀，以及DYS。

综上，女性、手术时间>3 h、有吸烟史及合并糖尿病为前路颈椎融合术后患者发生DYS的独立高危影响因素，建议临床医护人员对行前路颈椎融合术患者采取针对性的护理干预措施，达到减少患者术后DYS的发生风险、提高其生存质量的目的。本研究还存在许多不足之处：① 研究样本量较少，且研究对象均来自徐州医科大学附属医院，可能由于地域、文化或习俗的差异，导致代表性不高。② 本研究为横断面调查，而术后DYS的发展存在一定的动态性，可能对实验结果有一定影响。希望将来可通过多中心、大样本的前瞻性纵向研究，更深入地探究前路颈椎融合术后DYS的危险因素。