中西医结合护理联合细节护理对预防乳腺癌术后患侧上肢水肿的效果

达雪萍， 姚云， 沈霞

(南通市康复医院 南通市第二人民医院 1. 门诊部；2. 妇产科；3 普外科，江苏 南通，226002)

乳腺癌具有较高的发病率，目前以手术治疗为主。早期乳腺癌患者采取根治术治疗，其疗效明确，可显著提升患者的远期生存率。但由于根治术是广泛切除局部病灶，所造成的创面较大，术后极易引发上肢水肿等并发症，会直接影响患者的上肢功能，导致其生活质量下降[1]。细节护理是一种新型护理模式，其在护理期间更加注重细节，为患者提供舒适、周到的护理服务，尽可能满足其合理需求[2]。中医护理是异于现代护理学的特殊干预模式，在中医理论的指导下针对患者病情，遵循预防为主的护理原则采取护理措施，可起到预防并发症、促进康复及改善预后的作用[3]。为此，本研究将细节护理与中西医结合护理联合应用于乳腺癌根治术患者，取得显著效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究经南通市第二人民医院医学伦理委员会审核批准，选取2016年1月1日至2020年12月30日在本院行乳腺癌根治术的80例患者作为研究对象。纳入标准：① 符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)》[4]中乳腺癌的诊断标准；② 为单侧乳腺癌，且具备根治术适应证；③ 患者及其家属知情研究内容、风险性，自愿加入；④ 具备正常交流、沟通能力，能够有效配合研究。排除标准：① 合并肺癌、肝癌或食管癌等其他恶性肿瘤；② 肿瘤出现远处转移；③ 年老体弱无法耐受根治术；④ 合并重要脏器功能障碍或凝血功能障碍；⑤ 预计生存期<6个月；⑥ 中途脱落、退出，未能完成研究。按简单随机抽样法将患者分入对照组和观察组，各40例。2组间病程、身体质量指数(BMI)、TNM分期等一般情况均无统计学差异(P均>0.05)，见表1。

表1 2组一般情况比较

1.2 方法

1.2.1 细节护理 对照组患者实施细节护理，为期2周，随访1个月。① 健康宣教：由责任护士详细向患者及其家属讲解术后相关注意事项，使其获得客观、全面的认知，并指导患者做好相应的预防措施。② 心理护理：主动为患者提供更多的关心和照顾，耐心解答、处理现存的问题。采用缓和的语言与患者交流，并通过介绍恢复良好的案例对其进行正向引导，增强其康复信心。③ 康复锻炼：根据患者的恢复情况，先指导其进行患侧上肢手部功能锻炼，后逐步向屈肘、前臂伸屈等锻炼过渡，锻炼期间注意控制强度和时间，避免过度劳累。

1.2.2 中西医结合护理 观察组患者在对照组护理方案的基础上联合中西医结合护理，为期2周，随访1个月。

1.2.2.1 护理内容 ① 改良康复操训练：于术后第1天开始，在责任护士的指导下进行手指到手臂的运动，包括握拳、活动手腕、屈肘、屈伸前臂、抱肘、耸肩、转体、手指爬墙和画圈等。② 穴位按摩：于术后第2天开始，参照辨证取穴原则，以患侧手臂经络为主穴进行按摩，早期主要选择前臂、手掌穴位，后期可取全手臂穴位。a. 手厥阴心包经，从胸走手，按照手掌、前臂、上臂的顺序实施按摩，涉及内关、曲泽、天泉等穴位。b. 手阳明大肠经，从手走胸，按照上臂、前臂、手掌的顺序实施按摩，涉及曲池、阳溪、合谷等穴位。c. 根据经络循行，对足三里、三阴交实施按摩。穴位按摩时注意控制力度，每个穴位按摩5 min，而后捏、揉、拍、打各5 min。③ 穴位艾灸：于术后第9天开始，在康复操训练结束后实施穴位艾灸，早期主要选择前臂、手掌穴位，后期可取全手臂穴位，使用无烟温灸盒对曲泽、太渊、天泉和手五里穴位进行温灸，每个穴位5～8 min。

1.2.2.2 实施方法 整个过程分为4个阶段，实施期间由责任护士全程陪同，并给予患者鼓励、支持。① 第一阶段：术后1～3 d，进行改良康复操训练、穴位按摩。② 第二阶段：术后4～6 d，持续进行改良康复操训练、穴位按摩。③ 第三阶段：术后7～9 d，进行改良康复操训练、穴位按摩、穴位艾灸。④ 第四阶段：术后10～14 d，持续实施改良康复操训练、穴位按摩、穴位艾灸。在不同阶段结合患者的恢复情况，循序渐进地调整具体的实施内容。出院时，叮嘱患者在家中坚持进行康复操训练，并定期以微信、电话等方式进行随访和监督。

1.3 观察指标

① 患侧上肢水肿发生率：参照手术前后患侧手臂周径的差值判定水肿程度，其中差值<3 cm、3～6 cm、>6 cm分别判定为轻度、中度、重度水肿[5]。总发生率=(轻度+中度+重度)例数/总例数×100%。② 上肢功能恢复情况：优，患肢无肿胀、疼痛等症状，活动度>100°；良，患肢有轻微疼痛，活动度介于80°～100°；差，患者存在明显疼痛，活动度<50°[6]。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。③ 上肢相关指标：于干预前、干预2周及1个月后，统计并记录上肢淋巴流量、上肢体积差、上肢周径差。④ 生活质量：于干预前、干预1个月后，使用癌症患者生命质量测定量表(EORTC QLQ-C30)[7]进行评价，共4个维度，标准化得分0～100分，总体健康状况、功能领域评分与生活质量呈正相关，症状领域、单一项目评分与生活质量呈负相关。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患侧上肢水肿发生率

观察组发生3例轻度水肿，无中度水肿和重度水肿；对照组发生5例轻度水肿、4例中度水肿和1例重度水肿。观察组的患侧上肢水肿总发生率为7.50%(3/40)，与对照组的25.00%(10/40)相比更低(χ2=4.501，P=0.034)。

2.2 上肢功能恢复情况

观察组中，优26例、良12例、差2例，优良率为95.00%(38/40)；对照组中，优18例、良14例、差8例，优良率为80.00%(32/40)。观察组的上肢功能恢复优良率较对照组更高(χ2=4.114，P=0.043)。

2.3 上肢相关指标

干预2周及1个月后，2组的上肢淋巴流量均高于干预前，上肢体积差、上肢周径差均小于干预前(P均<0.05)，且观察组的上述指标均优于同期对照组(P均<0.05)，见表2。

表2 2组干预前后上肢相关指标比较

2.4 生活质量

干预1个月后，2组的总体健康状况、功能领域评分均高于干预前(P均<0.05)，症状领域、单一项目评分均低于干预前(P均<0.05)，且观察组的QLQ-C30各维度评分均优于对照组(P均<0.05)，见表3。

表3 2组干预前后QLQ-C30评分比较分)

3 讨论

乳腺癌根治术后极易发生患侧上肢水肿，其发生率为6%～62%，手术过程中切断上肢淋巴回流通路、破坏淋巴管网是导致水肿的根本原因，故上肢水肿属于长期性并发症[8]。患者不仅要长时间承受着并发症所致的痛苦和不适，甚至部分患者可能会终身丧失上肢功能。因此，采取有效的护理策略对预防乳腺癌术后患侧上肢水肿至关重要。

中医将乳腺癌术后患侧上肢水肿归属于“水肿”“溢饮”范畴，认为清扫腋窝淋巴结损伤气血、脉络，加之患者本身气血两虚，导致血流不畅等是引发水肿的主要病因[9]。董妍等[10]的研究显示，对乳腺癌患者实施中西医结合干预方案，可减少术后患侧上肢水肿的发生，为患者康复提供良好保障。本研究结果显示，与对照组比较，观察组的患侧上肢水肿发生率更低，上肢功能恢复优良率更高(P均<0.05)，说明细节护理联合中西医结合护理能够有效预防乳腺癌患者术后出现患侧上肢水肿，且可以促进其上肢功能恢复。这主要得益于对患肢实施康复操训练，通过手指、手臂的运动，能够改善肌肉的收缩功能，有效促进血液、淋巴液正常回流，进而预防淋巴水肿。同时，穴位按摩和穴位艾灸借助手法、热力以及药物等作用，也可以刺激相应穴位、促进经络通畅，进一步改善血液循环、淋巴循环，促使肿胀、炎症等尽快消散和吸收[11]。本研究结果显示，与同期对照组相比，观察组在干预2周及1个月后的上肢淋巴流量均增加，上肢体积差、上肢周径差均减小(P均<0.05)。这说明中西医结合护理能够更好地改善乳腺癌患者术后上肢相关指标水平。常规康复锻炼虽然也可起到一定的效果，但缺乏针对性、个体化，导致上肢相关指标水平改善的效果欠佳。而改良康复操训练是在责任护士一对一的指导下进行，可帮助患者尽快进入康复训练状态，且能够促使其高质量完成相应的康复训练，从而加快上肢相关指标恢复。本研究结果还显示，与对照组比较，观察组在干预 1个月后的总体健康状况、功能领域评分均更高，症状领域、单一项目评分均更低(P均<0.05)。这说明对乳腺癌术后患者应用中西医结合护理可显著提升其生活质量。患侧上肢水肿发生、康复效果不佳等是影响患者生活质量的重要因素。在中西医结合护理协同作用下，患肢水肿发生率获得明显降低，而康复效果也得到了改善，且护士的逐步引导、精心照顾等均能够提高患者的生活质量，保证其获得最佳预后[12]。

综上，在行乳腺癌根治术患者护理中联合应用中西医结合护理和细节护理，可明显减少患侧上肢水肿的发生，促进患肢功能恢复，且能够改善上肢相关指标和生活质量。