基于数据挖掘技术研究针灸治疗良性甲状腺结节的选穴规律

胡晓婷，唐 明

（1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东广州 510000；2.广东省第二中医院，广东广州 510000）

甲状腺结节是甲状腺细胞在局部异常增生引起的甲状腺单发或多发的组织结构异常团块，可由超声检查检出[1]。本病在一般人群中的患病率达65%，我国发病率呈现出城市高于农村及城乡结合部，沿海地区、华南地区、高海拔地区较高，女性高于男性，随着年龄增长而增加的特点[2,3]。良性甲状腺结节主要包括结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤，占甲状腺结节的85%-95%[1]。临床评价甲状腺结节良恶性首选高分辨率超声检查，TⅠ-RADS分级≤3级者良性可能性大，必要时可行细针穿刺抽吸活组织检查明确甲状腺结节性质，但会造成损伤且有转移风险[1,4]。西医治疗甲状腺结节以热消融术、手术切除、经皮乙醇注射、放射性碘131 治疗、促甲状腺激素抑制治疗及持续5 年的随访为主，有甲状腺功能减低、结节再生、损伤喉返神经、损伤颈动脉的风险，且费用高、时间精力花费大[5]。临床研究表明[6]，中医针灸治疗良性甲状腺结节疗效高、部分可治愈、复发少、安全性高。中医针灸在治疗此种疾病上具有疗效稳定，毒副作用小的优势，但其临床用穴规律缺乏整理。为了深入挖掘针灸治疗良性甲状腺结节的临床选穴规律，本研究利用数据挖掘技术，进行选穴相关信息的提取与分析，以期为针灸临床选穴提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 计算机检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普中文期刊数据库、Pubmed 数据库、EBSCOhost 数据库从建库至2021 年9 月30 日有关针灸疗法治疗良性甲状腺结节的相关文献。

1.2 检索方法 检索式为：#1“针”、“针刺”、“针灸”、“电针”、“艾灸”、“灸”、“刺血”、“放血”、“刺络放血”、“穴”，组间用or 连接；#2“甲状腺结节”、“结节性甲状腺肿”、“甲状腺腺瘤”、“瘿”，组间用or连接；#3“术后”、“手术”、“穿刺”、“诊断”、“规律”、“进展”、“综述”、“数据挖掘”，组间用or连接；检索结果为#1 AND#2 NOT#3。英文检索词与中文相对应。

1.3 纳入标准（1）文献类型为临床疗效观察类文献；（2）研究对象为诊断明确的良性甲状腺结节患者或未明确甲状腺结节良恶性，但治疗过程中无恶变倾向者，且无合并其他疾病者；（3）治疗手段是针刺、电针、艾灸、放血等针灸手段，可联合药物等非手术治疗；（4）有具体穴位处方，且所选穴位范围为十四经穴、经外奇穴、阿是穴；（5）采用国内外公认的疗效评定标准，疗效大于70%[7]。

1.4 排除标准（1）研究对象是甲状腺结节切除术后患者；（2）治疗甲状腺结节并发症的文献；（3）每组样本量低于20 例[7,8]；（4）仅针灸阿是穴的文献；（5）经验总结、验案分析、文献综述、荟萃分析、数据挖掘类文献；（6）重复的文献只纳入较完善的1篇。

1.5 资料提取与建立数据库2 位研究者独立用NoteExpress 文献管理软件阅读检索所得文献摘要，按纳排标准阅读可能纳入的文献全文。使用WPS Office Excel 2019录入符合纳排标准文献的文献名、作者、文献类型、选穴、疗效评定标准、有效率，建立数据库。选穴区分主穴、配穴的，每组主穴加配穴纳入为1 条处方。同一处方中相同穴位仅纳入1 次。使用透刺法的腧穴拆分录入，例如“曲池透臂臑”，录入“曲池、臂臑”。录入完毕后行交叉比对，有争议的文献共同探讨。

1.6 数据处理 参照“十二五”教材《经络腧穴学》[9]、中华人民共和国国家标准《穴位名称与定位》[10]对穴位名称进行规范，并进行穴位归经整理。用WPS Office Excel 2019 对穴位、归经进行频次统计。用ⅠBM SPSS Modeler 18.0 的Apriori 算法对高频穴位进行关联规则分析。用ⅠBM SPSS Statistics 20.0 对高频穴位进行系统聚类分析。

2 结果

本研究共检索到文献1074 篇，排除重复文献185 篇，阅读题录筛除文献831 篇，1 篇文献无法下载全文，阅读全文文献57篇。阅读全文后剔除不符合纳排标准文献27 篇。最后纳入文献30 篇，录入处方42条。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.1 腧穴频次分析 纳入的42条处方共涉及58个腧穴，总频次为248次。排除阿是穴，使用频次排名前20 位的腧穴见表1。其中使用频次前3 的高频穴为内关、天突、丰隆。

表1 针灸治疗良性甲状腺结节高频使用穴位统计表

2.2 腧穴归经频次分析42 条处方选用腧穴涉及13条经脉及经外奇穴、阿是穴。腧穴应用频次排名前3的是足阳明胃经（40次）、任脉（38次）、手阳明大肠经（35次），结果见表2。

表2 针灸治疗良性甲状腺结节腧穴归经频次统计表

2.3 高频腧穴关联规则分析 使用ⅠBM SPSS Modeler 18.0 的Apriori 算法模型对高频腧穴（频次≥4 次）进行关联规则分析，设置支持度≥10%，置信度≥85%，支持度排名前10 位的腧穴组合见表3。“天突-内关-合谷”支持度最高，为19.05%，代表录入的42条处方中，同时出现天突、内关、合谷的概率为19.05%。“臂臑-曲池”置信度最高，为100%，代表在同一处方中出现臂臑后，同时出现曲池的概率为100%。上述结果经可视化处理得到关联规则网络图，见图2。线条越粗代表腧穴间关联越强。

表3 针灸治疗良性甲状腺结节高频穴位关联规则分析结果

图2 高频腧穴（频次≥4次）关联规则网络图

2.4 高频腧穴聚类分析 使用ⅠBM SPSS Statistics 20.0 统计软件对高频腧穴（频次≥4 次）进行系统聚类分析，输出树状图，见图3。以群集数20 为标度，可得4 个有效聚类群：类1：蠡沟、委中、臂臑、曲池、列缺、丰隆、扶突；类2：天柱、大杼、曲骨、内关；类3：水突、廉泉、合谷、天突；类4：三阴交、阴陵泉、太冲、足三里。

图3 高频腧穴（频次≥4次）系统聚类树形图

3 讨论

甲状腺结节属中医“瘿瘤”。《外科证治全书》曰：“瘿瘤……多外因六邪，荣卫气血凝郁；内因七情，忧恚怒气，湿痰瘀滞山岚水气而成”、《明医指掌》曰：“瘿瘤之患也，必因气滞痰凝，隧道中有所留止故也”、《外科心法要诀》曰：“夫瘿瘤者，由五脏邪火浊气，瘀血痰滞，各有所感而成”，指出瘿瘤的病因病机与饮食水土失宜、情志失调、外感六淫邪气、脏腑经络气血失调，导致痰凝、气滞、血瘀有关。现代医家认为甲状腺结节与痰、气、火、瘀、虚有关，与肝、脾、胃、肾、心等脏腑经脉联系密切，病位在颈前喉结两旁，治疗以化痰健脾、疏肝理气、活血化瘀、散结通络为主[11-14]。这与本研究所得选穴规律相符。

3.1 高频腧穴分析 本研究结果显示，针灸治疗良性甲状腺结节最常用腧穴为内关、天突、丰隆，体现了远近配穴的取穴原则。内关穴属手厥阴心包经络穴，又属八脉交会穴通阴维脉。手厥阴心包经经别“出循喉咙”，阴维脉与任脉交会于颈前，故内关穴可治疗颈前喉旁甲状腺病变。研究表明[12]甲状腺结节起病与情志异常密切相关，且患者多伴有心烦、易怒等症状。内关穴可治疗手厥阴心包经络脉“虚，则为心烦”之病候以调节甲状腺良性结节患者情绪变化。因此内关穴成为治疗良性甲状腺结节最高频穴。丰隆穴属足阳明胃经络穴，足阳明胃经络脉循行络喉嗌，故丰隆穴可缓解颈前喉旁甲状腺疾病。邢博文[15]等研究《针灸大成》，总结出丰隆穴可健脾和胃，主治痰湿相关病症，因此丰隆穴可化痰健脾以散结。天突穴属任脉，位于颈前甲状腺附近，可治疗局部甲状腺病变，《针灸聚英》[16]亦记载天突穴可治疗“颈肿”、“瘿瘤”。

3.2 腧穴归经分析 腧穴归经统计结果提示，足阳明胃经、任脉、手阳明大肠经腧穴选用频率最高。《古今医统大全》[17]曰：“瘿瘤之病，乃足阳明之经与任脉二经气血凝滞，加以忧郁之所成也……阳明为多气多血之经，任脉为阴血之至脉，气滞上焦，即血不下流……故多著于颈项皮宽处是也”，明确提出瘿瘤病与任脉、阳明经气血凝滞于上焦颈项前有关。《难经·二十八难》指出“任脉者……至咽喉，上颐循面”、《难经·二十九难》提出“任之为病，其内苦结”，指明任脉循行与颈前咽喉联系密切，且任脉可治疗癥瘕积聚以散结。《灵枢·经脉》指出足阳明胃经“循喉咙，入缺盆……是主血所生病者，……颈肿”、手阳明大肠经“从缺盆上颈，贯颊……是动则病，齿痛，颈肿……是主津所生病者”，说明手足阳明经均与颈前、喉旁联系密切，均可主治颈肿，且手足阳明经可调节血液、津液代谢，以行瘀化痰散结。任脉、手足阳明经腧穴的选取亦体现了远近配穴取穴原则。

3.3 高频腧穴关联规则分析 高频腧穴关联规则分析提示，针灸治疗良性甲状腺结节支持度最高的穴组是天突+内关+合谷，置信度最高的穴组为臂臑+曲池。这两组穴组均选用了手阳明大肠经腧穴，手阳明大肠经是本研究发现的高频使用经脉，天突和内关也是本研究发现的最高频使用腧穴。天突+内关+合谷的组合提现了远近配穴的原则。王舢泽[18]等研究发现包括臂臑、曲池的臂部三阳经腧穴，具有治疗瘿瘤的特殊作用。研究者[19,20]通过文献研究发现曲池透刺臂臑可以治疗良性甲状腺结节等颈部腺体病变且疗效佳，并认为此穴组起效与手阳明大肠经循行经过颈前、主治颈肿、大肠主津液可促进化痰散结、通经活络有关。

3.4 高频腧穴聚类分析 高频腧穴聚类分析可得4 个有效聚类群。类1（蠡沟、委中、臂臑、曲池、列缺、丰隆、扶突）体现了辨证取穴的原则，可治疗肝郁痰凝证。臂臑、曲池、列缺、丰隆均具有化痰作用，委中可促进膀胱气化以利水饮痰湿疏泄，扶突可促进结节局部气血运行以散结，蠡沟具有疏肝通络的作用，此穴组在多个临床试验[21-23]中作为主穴均能缩小甲状腺结节直径与体积。类2（天柱、大杼、曲骨、内关）体现了“从阳引阴”的取穴原则。《难经·六十七难》提出“阴病行阳”，天柱、大柱位于项部，与颈前甲状腺结节相对，体现从阴引阳的思想。曲骨穴可疏通任脉以散颈前结节，内关可调畅情志以行气解郁，此穴组共奏行气散结之功。类3（水突、廉泉、合谷、天突）体现了远近配穴的原则。水突、天突、廉泉位于颈前，可行散局部气血，水突、天突亦是靳三针“突三针”中的重要穴组，可理气化痰、消瘿散结[24]。合谷穴乃手阳明大肠经原穴可调节津液运行以化痰。类4（三阴交、阴陵泉、太冲、足三里）体现了辨证取穴的原则，可用于肝郁脾虚证。太冲为肝经原穴可疏肝解郁，三阴交、阴陵泉、足三里属足太阴脾经、足阳明胃经，可健脾助运，促进中焦脾胃气机升降以调畅气机，四穴合用可疏肝理气、健脾化痰。此四类有效聚类穴组可为临床选穴提供参考。

3.5 研究结果可靠性 有文献[7]表明仅纳入临床疗效观察类文献，不纳入经验介绍、验案分析类文献可提高数据挖掘结果的可靠性；纳入临床疗效观察类文献进行数据挖掘可通过纳入使用国内外公认疗效评定标准的文献、限定纳入文献的样本量及治疗有效率提高纳入文献质量，但未有明确限定范围。本研究参考已发表的同类文献[8]对样本量进行限定，剔除了每组样本量小于20 例的文献。查阅文献[6,21,25]可知针灸治疗良性甲状腺结节的临床试验治疗有效率大部分集中在70-100%，故限定纳入文献疗效需大于70%。通过限定纳入文献类别、疗效评定标准、样本量、治疗有效率，本研究在一定程度上可提高纳入文献质量以提高研究结果的可靠性。

综上所诉，针灸治疗良性甲状腺结节核心穴为“内关、天突、丰隆”，选穴以手足阳明经、任脉腧穴为主，取穴原则以远近配穴、辨证取穴、从阳引阴原则为主，可供临床医师参考。另外，本研究虽未进行文献质量评价，但通过限定纳入文献类别、疗效评定标准、样本量及治疗有效率可在一定程度上提高本研究结果可靠性。再者，目前有关针灸治疗良性甲状腺结节的高质量临床研究尚不多，期待日后更多大样本随机对照试验对本研究结果进行进一步验证。