重症监护室颅脑损伤颅内感染患者并发肺部感染病原学特征及影响因素

张余兵，黎春盛，刘佳靖，叶慧娟

（福建省南平市人民医院，福建南平 353000）

随着我国经济的不断发展，交通事故、高处坠落等意外事故逐年增多，颅脑损伤也逐渐增多[1]。颅脑损伤颅内感染是临床上常见的神经外科疾病，由于患者处于应激状态可引起肾上腺素、糖皮质激素分泌增加，造成内分泌和免疫功能紊乱，加上患者常存在不同程度的意识障碍，呼吸道内分泌物得不到清理，也容易诱发肺部感染[2]。肺部感染往往是加速患者病情恶化、增加死亡率的重要原因[3]，因此预防颅脑损伤颅内感染患者合并肺部感染对改善预后、提高治愈率具有重要意义。为此，本研究选择重症监护室收治的颅脑损伤颅内感染患者作为研究对象，针对合并肺部感染患者进行病原菌分布及影响因素分析，旨在为临床预防与治疗工作提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月～2020 年12 月本院重症监护室收治的98 例颅脑损伤颅内感染患者并发肺部感染作为研究组，其中男56 例，女42 例，年龄35～70（53.38±6.12）岁。纳入标准：（1）临床资料完整；（2）经影像学CT 或核磁共振及实验室检查确诊为颅脑损伤颅内感染；（3）经肺部CT 或X 光、痰培养确诊为肺部感染。排除标准：（1）患者在颅脑损伤前已经存在肺部感染；（2）长期服用免疫抑制剂、糖皮质激素等免疫抑制剂；（3）严重肝肾功能异常；（4）放弃治疗1周内死亡者；（5）精神病患者。同期收集100例颅脑损伤颅内感染患者未并发肺部感染的患者作为对照组，其中男57 例，女43 例，年龄35～70（52.89±5.77）岁。两组患者性别、年龄等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有研究对象对本研究均知情同意，本研究应医院伦理委员会审批备案，符合伦理学标准。

1.2 采集及鉴定方法 由专业技术人员采集颅脑损伤颅内感染患者的脑脊液及痰液送至检验科微生物实验室进行培养鉴定，严格执行无菌操作。仪器为法国生物-梅里埃ATB 系列微生物检验仪及其配套细菌鉴定试条，培养24h 以上。质控菌株为北京中科质检生物技术有限公司生产，耐药性分析采用纸片扩散法，药敏纸片由英国OXoid公司生产。

1.3 统计方法 所有数据采用SPSS 21.0 统计软件进行处理，计数资料以例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验，影响因素采用单因素分析和多因素Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌分布

2.1.1 未并发肺部感染者100 例重症监护室颅脑损伤颅内感染未并发肺部感染患者脑脊液共检出130株病原菌，主要包括革兰氏阳性菌78 株（60.00%）、革兰氏阴性菌43 例（33.08%）、真菌9 株（6.92%）。革兰氏阳性菌包括金黄色葡萄球菌（30.00%）、表皮葡萄球菌（20.77%）及肺炎链球菌（9.23%）；革兰氏阴性菌包括大肠埃希菌（16.15%）、铜绿假单胞菌（13.85）及鲍曼不动杆菌（3.08%）；真菌以白色假丝酵母菌（4.62%）、新型隐球菌（2.31%）为主，详见表1。

表1 重症监护室颅脑损伤颅内感染未并发肺部感染患者的病原菌分布情况

2.1.2 并发肺部感染者病原菌分布98 例重症监护室颅脑损伤颅内感染并发肺部感染患者的痰液标本共检出病原菌120 株，包括革兰氏阳性菌36 株（30.00%）和革兰氏阴性菌84株（70.00%）；革兰氏阴性菌主要为金黄色葡萄球菌（18.33%）和溶血性葡萄球菌（11.67%），革兰氏阴性菌分别为鲍曼不动杆菌（30.00%）、肺炎克雷伯菌（16.67%）、铜绿假单胞菌（13.33%）、大肠埃希菌（10.00%），详见表2。

表2 重症监护室颅脑损伤颅内感染并发肺部感染患者的病原菌分布情况

2.2 影响因素分析

2.2.1 单因素分析 分析结果显示：年龄≥60 岁、有吸烟史、住院时间＞2 周、休克、合并基础疾病、开放性损伤、多发性损伤、有创机械通气均是颅脑损伤颅内感染并发肺部感染患者的影响因素（P＜0.05），而性别、酗酒史、使用抗菌药物与颅脑损伤颅内感染并发肺部感染无关（P＞0.05），详见表3。

表3 重症监护室颅脑损伤颅内感染并发肺部感染影响因素的单因素分析（例/%）

2.2.2 多因素分析 根据多因素Logistic回归分析显示，年龄≥60 岁、有吸烟史、住院时间＞2 周、休克、合并基础疾病、开放性损伤、多发性损伤、有创机械通气均是颅脑损伤颅内感染并发肺部感染患者的独立危险因素（P＜0.05），详见表4；赋值情况见表5。

表4 重症监护室颅脑损伤颅内感染并发肺部感染影响因素的多因素分析

表5 影响因素赋值说明

3 讨论

近年来，我国颅脑损伤发生率逐年上升，病死率可高达30%～50%[4]。目前手术是最有效的直接治疗方式，但因其创伤较大、侵袭性操作较多，很容易并发感染，影响预后。而肺部感染则是颅脑损伤患者的常见并发症，术后感染率可高达65%以上[5]。这主要是由于颅脑损伤后患者免疫力下降，手术操作导致呼吸道及手术切口暴露，呼吸道黏膜受损，纤毛清除能力减弱，导致肺部感染风险增加。因此，肺部感染是颅脑损伤患者的危险因素，采取针对性措施预防颅脑损伤颅内感染患者并发肺部感染对改善预后、提高治愈率尤为重要。

随着广谱抗生素的广泛使用，病原菌感染的种类越来越多，增加了治疗难度。在本研究中，颅脑损伤颅内感染未并发肺部感染患者脑脊液共检出130株病原菌，主要包括革兰氏阳性菌78株，占60.00%；革兰氏阴性菌43 例，约占33.08%；真菌9 株，约占6.92%。感染的病原菌多为革兰氏阳性菌，且大多是凝固酶阴性的葡萄球菌。凝固酶阴性的葡萄球菌属于人体肠道、皮肤的正常菌群，大多为条件致病菌。当人体免疫功能下降，条件致病菌进入非正常寄居部位在局部会形成生物膜，使药物难以发挥正常作用[6]。革兰氏阴性菌以大肠埃希菌为主，其是临床上常见的获得性感染病原菌，是人类肠道内的正常菌群，具有很强的生命力，但当其侵入人体其他系统就容易引发感染[6]，这与刘岩[7]的报道大致相同。

重症监护室颅脑损伤颅内感染并发肺部感染患者的痰液标本共检出病原菌120 株，包括革兰氏阳性菌36 株和革兰氏阴性菌84 株。感染病原菌以革兰氏阴性菌为主，主要为鲍曼不动杆菌。鲍曼不动杆菌存在于人体呼吸系统、消化系统及生殖系统中，为条件致病菌，当机体免疫力下降就会成为优势菌迅速生长，成为致病菌。鲍曼不动杆菌是ⅠCU 患者下呼吸道感染的主要病原菌[8]。革兰氏阳性菌主要以金黄色葡萄球菌为主。通过对比发现，金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌是颅内感染和肺部感染的共同致病菌，说明这些细菌是颅脑损伤颅内感染患者并发肺部感染的高感染性致病菌，可以作为临床医生选用抗菌药物的参考依据。

颅脑损伤颅内感染患者并发肺部感染的影响因素有很多。随着年龄的增长，人体各种脏器功能和免疫系统的功能逐渐衰退，新陈代谢也随之降低，对病原菌的抵抗力也会下降，有利于病原菌的繁殖[9]。因此，年龄是颅脑损伤颅内感染患者并发肺部感染的危险因素。长期吸烟可导致气道内分泌物增加，粘液过度分泌，气道阻力升高，引发肺部感染，是重型颅脑损伤患者术后肺部感染的危险因素[10]。ⅠCU病房可能存在多种病原菌，患者住院时间越长，病原菌进入呼吸道并发感染的风险就越大[11]。休克时机体处于微循环障碍的状态，患者多存在心、肺等脏器灌注不足，导致呼吸道黏膜对病原菌清除能力下降，引发肺部感染[12]。合并基础疾病的患者代谢处于高应激状态，淋巴细胞、中性粒细胞、吞噬细胞对抗原反应力减弱，引起机体免疫力下降，容易诱发肺部感染[13]。研究表明，开放性损伤、多发性损伤是颅脑损伤颅内感染患者并发肺部感染的主要危险因素[14]。另外，有创机械通气的患者呼吸道黏膜暴露于空气之中，细菌易侵入，时间每增加一天，患者肺部感染的几率就增加1%～3%[15]。因此，有创机械通气是颅脑损伤颅内感染患者并发肺部感染的独立危险因素。

综上所述，重症监护室颅脑损伤颅内感染患者并发肺部感染的病原菌以革兰氏阴性菌为主，年龄≥60 岁、有吸烟史、住院时间＞2 周、休克、合并基础疾病、开放性损伤、多发性损伤、有创机械通气均是颅脑损伤颅内感染并发肺部感染患者的独立危险因素，临床应采取针对性措施，加强感染监控，降低肺部感染，改善预后，提高治愈率。