前庭康复治疗卒中后复视1例

王依倩，马丽虹△，张婷婷

（1.山东中医药大学，山东济南 250014；2.潍坊市中医院东院区康复中心）

复视是指在正常视网膜对应的前提下，一个物象落在分开过大的视网膜非对应点上，不能形成双眼单视，而将一个物体看成两个的现象。是脑卒中后最常见的并发症之一，不仅增加患者及家庭的身心痛苦，而且严重降低患者的生活质量，影响康复进程。当前临床康复治疗手段以针刺治疗为主，针刺在眼球周围过程存在一定的危险性，对施术者要求较高，且畏针患者的选择较为局限。随着前庭康复疗法应用的不断扩大，其对眼球运动有一定的改善效果，尝试从此角度出发，为卒中过后复视患者探究新的治疗手段和方法。

1 病例介绍

患者女性，51 岁，因“言语障碍伴四肢活动欠灵1 月余”入院。患者于2020.10.07 上午8 时左右在田地劳作时头晕，伴恶心呕吐，呕吐物为胃容物，当时无意识丧失，无肢体抽搐。约8：50送至诸城市人民医院，行颅脑CT 示脑干出血，予相关治疗对症治疗后患者病情稳定。于2020.11.28 入住潍坊市中医院东院区康复中心，现症见：患者言语欠清，右侧肢体可自主活动，左侧肢体抬举差，发病以来纳眠可，二便调。

既往史：高血压病4 年，平素口服降压药，具体不详。血压控制在140-180/80-110mmHg。于2012年因子宫肌瘤行“子宫切除术”，对“白色胶布”过敏。否认外伤及输血史，否认食物、药物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，心率75次/分，血压135/85mmHg。神志清，精神差。高级智能检查减退；双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，右眼外展不到位，双眼水平眼震，视物重影。肌力评定：左侧肌力4 级，右侧肌力4 级。双侧肢体共济失调，指鼻试验欠稳，右侧跟膝胫试验辨距不良。双侧肌张力未见增高。左侧肢体深浅感觉均减退。双侧Hoffmann 征（+），Babinskin 征（+）。坐位平衡2 级，站位平衡未建立。

影像学检查：颅脑+胸部CT（2020.10.28）示：脑干出血，双肺炎症。

入院诊断：脑干出血、偏瘫、卒中后复视、高血压病3级（极高危）和肺部感染。

功能障碍：患者最大功能障碍为自发病后持续视物重影，严重影响日常生活，使患者产生情绪障碍，影响康复治疗进程。

康复治疗方式：患者自述视物重影，严重影响日常生活。初期采用针刺治疗，未见起效。后采用右眼单眼遮蔽的方式，患者自述复视并未改善，且单眼视物时，视野明显受限，对日常生活产生影响。且患者右眼遮蔽会造成右眼分泌物增多，堆积于眼睑处。长期会导致眼睑下垂等问题的出现，随即改变康复方案，行前庭康复。

前庭康复：于患者发病2月后行前庭康复治疗。予凝视稳定性训练：①左右转动头部、上下移动头部时眼睛固定于目标上；②固定两个目标（间距在50-60cm 左右，具体以患者直视一个目标时，可以看到视野边缘的另一个目标为准），先直视A 目标，保持头静止再注视B 目标，在进行转头对B 目标保持清晰对焦；③直视目标，确保头部与目标对齐。闭上眼睛，头部慢慢地远离目标，同时想象自己仍在看着目标。然后，睁开眼睛，检查目标是否保持聚焦。如果不是，调整对目标的凝视。从头部的中心位置开始重复练习[1]。视觉追踪训练：①水平放置两个距离适中的目标，而同时直视一个目标。看着一个目标，快速地看着另一个目标，不要移动头部；②将一只手臂向前伸展，使拇指（目标）向上，在集中于拇指的同时，将手臂从左侧转向右侧或从上到下，并重复进行移动；③将一只手臂向前伸展，使拇指（目标）向上，在集中于拇指的同时，将手臂从正中位开始绕“∞”字，并重复进行移动。手眼协调训练：①双手举过视平面，在两手间进行传球训练（对于偏瘫且动作困难患者，鼓励患者尝试在视平面进行传递，在视平面以上治疗师与患者共同配合）；②偏瘫患者可坐位在视平面以下膝关节附近进行传递。

治疗效果：患者在进行第一次前庭康复训练过程中能够即反映看事物重影基本消失，偶有头部快速转动时出现复视。进行一个疗程后复视症状完全消失，右侧眼球外展幅度增大，头部控制能力增强。

2 讨论

复视是指物象落在分开过大的视网膜非对应点上，不能形成双眼单视，而将一个物体看成两个，是脑血管病常见的并发症之一[2]。卒中后复视不仅对患者的日常生活活动及情绪调节产生严重影响，而且影响后续的康复进程。目前临床常用治疗方法以针刺为主，通过选取相应穴位，利用毫针刺激调神补脑、通眼利窍之功，使得经脉畅通、气血调和、脑神得补、眼窍得利，从而改善复视症状[3]。

前庭康复是由Cawthorne 和Cooksey 在20 世纪40 年代提出的，他们设计了一系列练习方法主要用于解决患者的眩晕及平衡功能障碍。前庭系统参与激活大脑皮质网络，包括脑岛、颞上回、海马和下顶叶、颞顶叶交界处等广泛的区域[4]。国外相关研究发现，前庭康复不仅可以改善患者的顽固性头晕，还提高了患者的认视觉空间能力[5]。这离不开与前庭的相关反射，例如：前庭-眼反射（ⅤOR）引发眼球运动，以保证头移动过程中视觉清晰；前庭-颈丘反射（ⅤCR）作用于颈部肌肉组织，以维持头部的稳定性；颈眼反射（COR）与前庭眼反射相关联，由颈部本体感受器驱动眼球运动，可以在一定情况下补充前庭眼反射[6]。以相关反射为基础，等[7]研究证实前庭康复稳定了前庭-眼反射，有助于保持视网膜的图像。

基于相关理论，以前庭反射和Cawthorne-Cooksey 运动方案为基础，形成前庭康复方案，主要涉及凝视稳定性、视觉追踪、扫视及手眼协调训练。通过创造少量的视网膜滑动来诱导视网膜呈象聚焦，以及通过提高颈部输入的使用，产生眼动来保持眼睛注视目标；增强皮质激活，产生头动和眼动。此外，前庭-眼反射不仅能产生增益，对受试者专注力也有所改善，从多方面促进卒中后复视症状的改善。

本例患者在训练过程中遵循Cawthorne-Cooksey 运动方案中速度由慢到快的原则，且在各体位下进行，逐步增加难度。训练开始前行颈部“米”字操、耸肩予以放松，每项训练之间予以缓解眼疲劳按摩放松。通过训练使患者逐步对眼球各方向的灵活性产生适应性控制，保持视网膜图像落在对应点上，消除复视影响。治疗过程中患者头部控制能力也逐渐提升，眼球外展角度明显改善，自述视物重影现象消失。

目前临床大多数以针刺为主治疗卒中后复视，少见其它有效治疗方式。本例脑卒中患者前庭康复效果令患者满意，卒中后复视2 月余改善效果明显。且前庭康复一种不需要复杂仪器设备的、非药物、非介入的，简单、经济、安全、易接受的治疗手段。可在患者各个阶段及个体位下进行。本病例提示，前庭康复的介入可能为患者卒中后复视提供一种新的治疗方法和治疗思路，后期需要大样本及更客观的观测指标的临床试验探究其有效性及科学性，以及需要证实早期进行前庭康复效果是否效果更佳。以期为卒中后复视患者提高康复效率，改善日常生活质量。