专项综合护理对新生儿肠造口术后并发症及 家属护理技能的影响

夏佳 何雪萍 赵珍珍 赵斯君

湖南省儿童医院胎儿与新生儿外科，长沙 410007

肠造瘘是治疗新生儿肠坏死、肠穿孔、肛肠先天性畸形、腹腔广泛感染等急腹症的一种有效方法〔1〕。该手术方式需要在新生儿腹壁上造口，将一段肠管拉出腹腔，并把开口缝于腹壁上，以排出粪便。造瘘口是一个污染环境，可刺激造口周围的正常皮肤，出现并发症，而且由于新生儿皮肤娇嫩，造瘘口并发症的风险更高。研究报道，新生儿肠造瘘口并发症的发生率为15%～43%，较常见的有造口感染、造口脱垂以及局部刺激等〔2〕。造口并发症的发生不仅增加了患儿的痛苦，延长了治疗时间，而且是导致各种意外甚至死亡的重要原因〔3〕。预防肠造瘘术后并发症应该作为护理的重点内容。本文拟探讨专项综合护理对新生儿肠造口术后并发症及家属护理技能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1～12月湖南省儿童医院需进行肠造瘘手术的新生儿88例。纳入标准：①家属均签署知情同意书；②出生后28 d内行肠造瘘；③肠造瘘后病情稳定，身体机能正常；④均为顺产儿。排除标准：①住院期间死亡的患儿；②对造口用具过敏；③存在皮肤病；④伴有其他系统严重疾病；⑤合并其他严重先天畸形，喂养困难者。对照组中男22例，女21例；出生胎龄25～41周，平均(31.85±4.12)周；体重1 520～3 900 g，平均(2 815±754)g；疾病类型：坏死性小肠炎20例，直肠肛门畸形8例，先天性巨结肠7例，肠梗阻8例；造口类型：单腔造口16例，双腔造口27例。观察组中男23例，女22例；出生胎龄26～41周，平均(31.47±4.25)周；体重1 610～3 850 g，平均(2 834±761)g；疾病类型：坏死性小肠炎22例，直肠肛门畸形8例，先天性巨结肠8例，肠梗阻7例；造口类型：单腔造口16例，双腔造口27例。两组新生儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组患儿均由同一组医护人员实施肠造瘘手术，对照组术后给予常规护理，患儿禁食期间采用纱布护理造瘘口，所使用纱布高度为1.5～2.0 cm，大小大于造口的0.5 cm，使用前采用生理盐水浸湿做成纱布圈。于造口基底部涂抹防漏膏后，放置纱布圈，并在纱布圈上放置一块生理盐水浸泡的纱布盖住。待患儿开奶、粪便增多后采用造口袋护理。按照常规的方法使用造口袋，于造口周围涂抹防漏膏后，根据患儿造口的大小裁剪造口袋的吻合口，使之大小、形状与造瘘口吻合，然后打开底盘，固定好造口袋。加强对造瘘口处的观察，排便后采用生理盐水清洁造口〔4〕。出院前结合宣传资料向患儿家属讲解造口的护理方法、步骤及相关注意事项，发放《肠造口护理手册》。观察组在对照组的基础上采用造瘘口专项综合护理，内容：(1)组成肠造瘘护理小组：由5名从事新生儿肠造瘘工作年限≥5年的护理人员组成，负责对新生儿的造瘘口进行护理，对家属进行健康教育。每名护理人员负责9～10例患儿。帮助患儿建立肠造瘘档案，包括患儿的一般资料、肠造瘘时间、造瘘部位、家属联系方式、需要解决的护理问题等，主要问题有肠造口用品信息、皮肤护理、排泄物、日常生活、心理等问题。小组护士识别并处理患儿住院期间的一般常见问题，出现异常情况或较棘手的问题时申请相应的科室会诊。(2)应用水胶体敷料：待患儿开奶、粪便增多后使用造口袋。于造口周围涂抹防漏膏后，选择大小合适的水胶体敷料，根据患儿造口的大小裁剪造口袋的吻合口，固定水胶体后，放盐水纱布圈，再盖上盐水纱布块。第2天进行造口护理时，于造口周围涂抹防漏膏后，先贴好水胶体敷料，再将造口底盘贴于水胶体上(水胶体敷料需要大于造口袋底盘1～2 cm)，粘贴水胶体时可通过牵拉扩大裁剪口。(3)多样化的健康教育：①微信公众号：嘱患儿家属关注病区公众号，公众号内有科室风采、健康宣教、疾病知识三个板块，其中健康宣教板块有新生儿肠造瘘的术前、术后护理知识的相关内容，包括文字、图片以及视频等多种形式，术后护理涉及肠造瘘的包括造口用具信息、造口袋的更换、造口周围皮肤、排泄物的问题、造口常见并发症、患儿日常生活以及家属的心理等问题。告知家属需要学习的内容，并加入收藏。②集中健康教育：出院前2～3 d由护士采用集中式健康教育的方式讲解前期收集到的重点问题，包括造口袋的更换方法与基础皮肤护理，由责任护士操作、演示，家属重复，待家属具备更换造口袋及识别造口并发症的能力后方可出院。③出院前1 d发放《肠造口护理手册》，再次讲解院外护理造口的注意事项、患儿的喂养、腹部体征的观察、造口排便量、性状及颜色的观察、日常生活问题等。

1.3 观察指标

①造口袋的使用时间。②体重增长情况：于患儿术前、术后第10天测量体重情况。③并发症：统计患儿住院前出现造瘘口周围皮炎、肠液外漏、出血、脱垂、回缩、皮肤黏膜分离等情况。④家属的护理技能：参照程奇等〔5〕设计的《肠造口新生儿家庭照护中技能考核项目》，由专职人员对患儿的家属进行考核，内容包括喂养、脐部护理、沐浴、造口袋更换、造瘘口护理、并发症预防及护理等，每项考核满分为100分，按照操作标准进行打分，≥80分为合格。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患儿造口袋使用情况比较

观察组的造口袋使用时间长于对照组，术后10 d内的体重增长大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿造口袋的使用情况比较

2.2 两组患儿造口瘘相关并发症比较

两组患儿均无造口坏死发生。观察组造瘘口周围皮炎、肠液外漏等并发症总发生率低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿造口瘘相关并发症比较〔n(%)〕

2.3 两组患儿家属的护理技能掌握情况比较

观察组家属在喂养、造口更换、造口护理问题处理等方面的掌握率高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患儿的家属护理技能掌握情况比较〔n(%)〕

3 讨论

新生儿期是儿童肠造瘘的高峰年龄段，肠造瘘手术的目的是解除肠梗阻，尽早恢复肠道功能和血液供应，控制炎症〔6〕。新生儿肠造瘘手术的实施对患儿的治疗结局及预后的改善意义重大。近年来，随着早产儿出生率以及存活率的增加，肠造瘘的新生儿也逐渐增加。造瘘口是一个污染环境，虽然本身无致死性风险，但可刺激造口周围的正常皮肤，导致皮肤损伤溃烂、坏死等发生，肠造瘘新生儿由于自身皮肤保护作用不完善、抵抗力差，较容易发生并发症。有研究报道〔7〕，造口相关并发症可延长患儿的住院时间，增加其死亡率。且由于肠造瘘多暂时性造口，是患儿肠道分期手术的重要过渡时期，一旦出现造口相关并发症，将影响后续治疗。护理是临床治疗的重要辅助手段，既往对肠造瘘新生儿的护理大多是一些造口周围皮肤观察、治疗性的操作，并于并发症出现后给予处理性的措施，在前瞻性预防措施方面的针对性差。因此，实施专项综合护理，重点预防肠造瘘并发症的发生显得十分重要。

本研究结果显示，与常规护理措施比较，专项综合护理组的患儿造口袋使用时间长、造口相关并发症的总发生率低，而且术后10 d的体重增长多。方琼等〔8〕、侯小萍等〔9〕研究报道，造口综合护理能有效预防新生儿肠造瘘术后并发症，与本研究结果一致。专项综合护理实施前，成立了造口护理小组，由护理经验丰富的护士担任肠造瘘新生儿的责任护士，帮助患儿建立档案，提供护理。这在一定程度上提高了护理的专业性，更有利于发现问题和解决问题。饶芬等〔10〕认为，为肠造口新生儿建立个体化的护理小组是一项有利于预防并发症的举措。造口护理小组除了配备专业的护理人员为患儿造口提供护理外，还在造口护理中使用了水胶体敷料。高丽丽〔11〕、李元驰〔12〕、刘玲玲等〔13〕研究显示，水胶体敷料能够降低新生儿肠造口的并发症发生率。水胶体敷料由弹性的聚合水凝胶与合成橡胶和黏性物混合加工而成，具有表层半透膜，透气防水，阻隔细菌入侵，而且其可牢固地粘贴于创口边缘皮肤，吸收渗液后可肿胀12倍〔14〕，可保持创口周围皮肤免受潮湿污染而且水胶体中含有内源性的酶。而且水胶体敷料对伤口不会粘连，刺激性较小，使用方便舒适。由于其外层半透膜能防水透气，预防二次污染，这在一定程度上延长了造口袋的使用时间。

本研究结果还显示，与常规护理措施比较，专项综合护理组家属的护理技能掌握较好。肠造瘘的患儿出院后主要由家属提供护理，家属的造口护理能力直接影响患儿造口并发症的情况。近年来，有关肠造口新生儿家属健康教育的作用已经备受重视〔15-17〕。在专项护理措施的实施中，造口小组对患儿家属开展了多样化的健康教育，首先指导患儿家属关注公众号，公众号内有造口护理及患儿疾病的相关知识，方便随时、随地的学习。且公众号内多采用图片以及视频的方式，更容易引起患儿家属的学习积极性。其次，在患儿出院前，采用集中健康教育的方式手把手教会家属造口袋的更换方法与基础皮肤护理，待家属具备更换造口袋及识别造口并发症的能力后方可出院，这都促进了家属对造口护理技能的掌握。

综上所述，专项综合护理能够减少新生儿肠造口术后并发症，延长造口袋使用寿命，增强家属对健康知识的掌握程度。

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