音乐放松疗法改善抑郁障碍患者症状的影响因素及 预测模型的构建

张苑 张太栋

1山东省精神卫生中心精神十一科，济南 250014；2山东省精神卫生中心精神三科，济南 250014

抑郁障碍是指因人体大脑机能出现紊乱，导致其出现的在情绪、行为和认知等方面的障碍〔1〕。随着现代社会的快速发展，各方面的压力源源不断，抑郁障碍的发生率逐年增高〔2〕，严重危害人类身心健康。抑郁障碍不仅仅是一大类精神疾病，也是一个普遍的社会现象。因个人体质及生活环境等因素的不同，每个人出现的抑郁障碍的症状也轻重不一，有的患者在特定时间特定场所可出现的对应的抑郁障碍前驱性症状，但有的患者也会因遗传、环境等复杂因素而出现严重的抑郁障碍疾病。严重的抑郁障碍疾病包括精神分裂症、躁狂症和偏执症等〔3-4〕，这类患者病情进展到一定程度会严重威胁患者生命健康。研究表明，音乐放松疗法在一定程度上对抑郁障碍患者有积极作用。谢继群等〔5〕研究认为，音乐对抑郁症患者具有康复作用，但影响音乐放松疗法对抑郁障碍患者的症状改善的影响因素尚无学者研究。本文拟探讨音乐放松疗法对抑郁障碍患者的症状改善的影响因素，为抑郁障碍患者的治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年1月在山东省精神卫生中心就诊的抑郁障碍患者226例，男80例，女146例；平均年龄(27.34±2.56)岁。本研究已获得医院伦理委员会批准。纳入标准：①符合《中国精神疾病分类方案与诊断标准》第3版(CCMD-3)抑郁障碍诊断标准〔6〕；②获得知情同意参加本研究者；③患者意识清晰、心智正常，无听力障碍，无明显药物副作用及不良反应；④年龄≥18岁；⑤临床资料完整。排除标准：①其他中枢性运动障碍等进行性神经疾病；②心肝肾等其他脏器功能紊乱；③肿瘤性疾病；④毒品及其他精神活性物质致抑郁障碍；⑤严重失认、严重失语而影响试验沟通；⑥对酒精、药物等成瘾；⑦存在自杀行为倾向；⑧人际关系敏感或有交往缺陷、社交焦虑者；⑨因各种原因不能配合完成本试验者。

1.2 方法

由1名音乐治疗师、2名心理咨询师作为音乐治疗小组核心成员，科室其他人员作为协助成员，共同组成音乐治疗小组，小组成员均接受音乐放松疗法相关知识和治疗技巧的培训与考核。选择安静、舒适、光线柔和、隔音效果好的房间作为音乐放松治疗场所，室内配备电脑、扩音器等基本设施，治疗期间禁止无关人员走动。治疗时间为每日的10点和15点，持续治疗4 w，治疗前向患者介绍音乐放松治疗目的、方法、效果、音乐放松技巧及配合事项等内容。音乐放松训练时指导患者采取舒适坐位、微闭双眼、自然呼吸、保持安静，采用《高山流水》《江南丝竹曲》《秋日的私语》等作为背景音乐，并调整音乐量为45～55 dB。在播放音乐过程中指导患者先聆听并熟悉音乐，之后依次绷紧(5～7 s)和放松(10～15 s)双手、双臂、前额、面颊、下颌、颈肩部、胸背部、腹部、臀部、双腿、双足等肌肉群，每次15～20 min。音乐冥想治疗时采用《音乐减压放松系列》中的《大海遐思》《小溪吟诵》《高山悟语》和《草原冥想》等作为背景音乐，指导患者身体随音乐律动，通过聆听音乐感知美好画面，想象美好的自然景色和生活体验，每次20～30 min。音乐呼吸训练时，指导患者采取舒适坐位、两脚放平、背部伸直，双手分别置于上胸部和下腹部，用鼻缓慢吸气以使腹部和胸部膨胀，达到极限后憋气3～5 s，再逐渐呼出气体，每次3～5 min。音乐心理疏导时，组织患者围坐成一圈、戴上眼罩，伴随着《蓝色多瑙河》《安魂曲》等轻音乐背景(30～40 dB)，小组成员引导患者说出或喊出自己的压力、烦恼或顾虑等，并针对患者的心理问题给予相应的心理疏导，提供缓解不良情绪的有效策略，以及讲解同病患者的成功治疗经历帮助患者增加自信心等，每次20～30 min。同时在日常生活中如果患者有音乐治疗需求，也可根据患者年龄、性别、地域特点、文化程度、对音乐技能的掌握、喜爱的音乐类型、情绪状态等实际情况，为患者播放合适的音乐素材。如情绪低落患者日常播放节奏欢快的音乐, 如焦虑不安患者日常播放昂扬积极的音乐等。音乐曲目遵循个性化、有益性和适用性原则，并依据患者的病情变化及时调整。①精神症状调查：采用简明精神病评定量表(Brief Psychiatric Rating Scale，BPRS)进行评定。张明园等〔7〕对BPRS量表译本的应用可靠性检验发现，其总分评定及分项评定的结果十分一致，提示BPRS量表可靠性较高。BPRS量表共有20个项目，所有项目均按照7级评分进行评定，即1分表示无症状；2分表示症状很轻；3分表示轻度症状；4分表示中度症状；5分表示症状偏重；6分表示症状偏中度；7分表示症状极重。另外，再将前18项归为5个分量表(焦虑抑郁、缺乏活力、思维障碍、激活性、敌对猜疑)，计算各个分量表的得分情况以及20项的总分。上述问卷以及量表均经过专门培训的神经科医师进行评定，若存在症状波动的患者可选择“开”期进行。再采用BPRS评定患者的精神症状情况，根据音乐放松治疗后BPRS评分的减分率分为有效组(减分率≥25%)和无效组(减分率<25%)。②PANSS评分：应用阳性与阴性症状量表评分(Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS)，分为阳性量表(P)、阴性量表(N)。司天梅等〔8〕分析显示，量表的标准化Chronbach α系数为0.8707，5个维度的Chronbach α系数为0.7434～0.9044，证实该量表具有较好的信效度。量表评分1分无，2分很轻，3分轻度，4分中度，5分偏重，6分重度，7分极重度。分数越高，表示症状越严重。

1.3 观察指标

收集抑郁障碍患者的一般资料，包括姓名、性别、文化程度、年龄、认知功能以及情绪方面等，疾病史如精神疾病家族史等；治疗前病情严重程度，文化程度初中及以下、高中、本科及以上。认知功能采用简易精神状态检查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)进行评分，周小炫等〔9〕对该量表信效度进行研究显示，其总体的内部一致性Chronbach α系数为0.833，各项目得分与总分之间的相关系数为0.330～0.847，证实该量表具有较好的信效度。该量表共11个条目，总分30分，分数越高表示认知功能越好。情绪方面采用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)和汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)进行评分。李文波等〔10〕对HAMD量表研究显示，量表内部一致性系数Cronbach α系数为0.951，各条目与总分的相关系数在0.294～0.645，证实量表具有较高的信度与效度。该量表包括6个条目，总分22分，分数越高表示抑郁越严重。上海市精神卫生中心曾对HAMA量表分析显示〔11〕，其总分评定的信度系数为0.93，各单项症状评分的信度系数为0.83～1.00，效度系数为0.36，证实HAMA量表具有较好信度和效度。该量表包括14个条目，采用0～4分的5级评分法，分数越高，表示焦虑越严重，其中总分超过14分提示具有临床意义的焦虑症状。病情严重程度根据PANSS评分结果进行分组，将PANSS评分<4分者纳入轻度组、PANSS评分(5～6分)纳入中度组、PANSS评分(>6分)者纳入重度组。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 音乐放松治疗前后本组患者BPRS评分

治疗后本组患者BPRS评分为(38.89±5.73)分，低于治疗前的(59.87±5.85)分，差异有统计学意义(t=38.516，P=0.000)。

2.2 两组抑郁障碍患者的相关因素

采用BPRS评定患者的精神症状情况，根据音乐放松治疗后BPRS评分的减分率分为有效组(减分率≥25%)和无效组(减分率<25%)。无效组100例，有效组有126例。本研究纳入的两组治疗效果的影响因素共9个，分别为性别、年龄、精神疾病家族史、文化程度、治疗前病情严重程度、MMSE评分、HAMD评分、HAMA评分、奥氮平等效剂量。结果显示，性别、文化程度、精神疾病家族史、治疗前病情严重程度以及HAMD评分、HAMA评分差异均有统计学意义(均P<0.05)，但两组患者的年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 影响音乐放松疗法对抑郁障碍患者治疗效果的单因素分析

2.3 音乐放松疗法能否改善抑郁障碍患者症状的Logistic多因素分析

将有显著性差异的单因素纳入Logistic模型中，结果显示，性别、精神疾病家族史、治疗前病情严重程度均是影响音乐放松疗法为抑郁障碍疾病治疗效果的相关因素(均P<0.05)。见表2。

表2 音乐放松疗法能否改善抑郁障碍患者症状的Logistic多因素分析

2.4 音乐放松疗法改善抑郁障碍患者症状的影响因素预测模型的构建和验证

根据Logistic回归结果构建音乐放松疗法改善抑郁障碍患者症状的影响因素预测模型。该预测模型的灵敏度、特异度、正确指数、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比和一致率见表3。结果显示，构建的音乐放松疗法改善抑郁障碍患者症状的影响因素预测模型的真实性和可靠性较高，模型的验证结果与预测结果相似。音乐放松疗法可改善抑郁障碍症状预测模型的AUC(95%CI)为0.631(0.555～0.762)，见表3和图1，提示该风险预测模型准确性较高。此外，对出现症状改善的预测发生率和实际发生率绘制校准图，校准图结果表明症状改善的预测发生率与实际发生率的一致性较好，见图2。

表3 预测模型的验证

图1 音乐放松疗法可改善抑郁障碍症状的预测模型的ROC曲线

图2 症状改善的预测发生率和实际发生率的校准图

2.5 音乐放松疗法改善抑郁障碍患者症状的预测列线图

应用R软件绘制音乐放松疗法改善抑郁障碍患者症状的预测列线图，该列线图包括性别、精神疾病家族史和治疗前病情严重程度，结果显示，音乐放松疗法对女性、无精神疾病家族史和治疗前病情较轻的抑郁障碍患者治疗效果更好。见图3。

图3 音乐放松疗法改善抑郁障碍患者症状的预测列线图

3 讨论

随着现代城市节奏不断加快，人们心理承受的压力也随之增加，从而出现表现不一、轻重不同的抑郁障碍症状或抑郁障碍疾病，抑郁障碍已经不仅仅是一种疾病，而是一种社会现象〔12-13〕，严重的抑郁障碍会危及患者生命安全。音乐放松疗法是作为一种情绪调节、舒缓身心的重要方法，研究表明，音乐放松疗法对精神分裂症患者自我管理能力、社会技能和生活质量均有提高作用〔14〕。同时，Wang和Agius〔15〕研究表明，音乐放松疗法对抑郁障碍患者的社会适应能力提升具有积极作用。因此，音乐放松疗法可以作为抑郁障碍患者康复治疗的辅助手段。

本研究对抑郁障碍患者进行音乐放松疗法，并对影响音乐放松疗法的治疗效果的影响因素进行分析，结果显示，性别、精神疾病家族史和治疗前抑郁障碍严重程度是影响音乐放松疗法的相关因素，其中女性，无精神疾病家族史和治疗前抑郁障碍严重程度越轻，音乐放松疗法的效果越好。黄云等〔16〕研究表明，音乐放松疗法对儿童自闭症，尤其是女性儿童具有较好的情绪调节作用，这与本研究的研究结果相似，女性对音乐放松疗法更为敏感的原因可能是女性比男性更细腻，对音乐等文艺的理解和感悟更深刻，更能引起情绪上的共鸣，获得较好的治疗效果。

另外，遗传也是影响音乐放松疗法治疗效果的重要因素，无精神疾病家族史的患者比有精神疾病家族史的患者对音乐放松疗法的效果更好，病情越轻的患者的音乐放松疗法治疗效果越好，遗传带给后代的精神疾病上的影响是与生俱来的，在后天的环境生活中需要不断地调整和处理其精神上的问题，病情较轻的患者其与正常人的精神状态更为接近。因此，上述两种患者对音乐放松疗法的接受度更高，症状改善情况较好，治疗效果也越好。但是，音乐放松疗法不能完全替代传统的针对抑郁障碍患者的治疗。目前，音乐放松疗法多数作为一种辅助手段，应选择与患者病情相匹配的治疗方案，如音乐疗法联合系统性护理干预对创伤性颅脑损伤所致抑郁障碍患者的治疗效果较好〔17〕，音乐结合家属按摩可改善脑外伤患者情绪障碍及生活质量〔18-19〕。显然音乐放松疗法要因人而异，理性选择。

综上所述，音乐放松疗法对抑郁障碍患者的治疗效果的影响因素包括性别、精神疾病家族史和治疗前抑郁障碍严重程度，其中女性、无精神疾病家族史和治疗前抑郁障碍严重程度较轻的患者对音乐放松疗法反应较好，可以改善抑郁障碍症状。另外，本研究绘制的预测列线图可为抑郁障碍患者的治疗方案的选择提供参考依据。

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