《祝选施今墨医案》治疗内伤杂病组方用药规律分析 *

(1.宁夏医科大学中医学院，宁夏 银川 750004；2.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208)

施今墨，字奖生，一生致力于中医药事业的发展，是近现代中医药事业的领袖人物之一[1]。施老用药组方自成一格，配伍精当，善用大方，药物的组成与搭配自有法度，不同于别的医生随意搭配；施老的处方中虽药味较多、常见二十味之多，但组方用药法度严谨，丝毫无繁琐之感。《祝选施今墨医案》[2]是在施老的临证处方中所收集和整理出的，能代表施老组方配伍规律的各个系统疾病的集合；本书共收录医案74则，处方165首。本研究选取书中第二章至第九章内科疾病及杂病中医案38则，共处方87首，采用频数分析及聚类分析的方法，深入探讨施老的用药特点及组方配伍规律，研究其用药特色。

1 资料与方法

1.1资料来源及处方选取 本研究资料来源于《祝选施今墨医案》中第二章至第九章内科杂病中的相关医案，归纳整理医案，从中筛选出医案38则(其中呼吸系统疾病医案共有17则，消化系统疾病共有医案9则，神经系统疾病共有医案8则，其余内伤杂病如甲状腺疾病、糖尿病、贫血等共4则)，共处方87首，整理归档。

处方的选取有以下标准：一是所选取的医案及方剂为治疗内科杂病，如肺炎、支气管炎、呕吐、便秘、糖尿病、甲状腺肿等，不得为治疗外科疾病；二是所选处方明确的药物的组成及配伍。

1.2数据处理与统计方法

1.2.1数据规范化处理 由于中医药所处的时代和地域环境不同，在不同的时期和地域，同一种药物有不同的称谓，医案中同一药物的名称各有不同。为方便数据的统计，本研究中根据《中药学》教材及新版《中药大辞典》[3]为标准，将处方中的药物名称进行规范化处理，如统一将“鲜苇根”改为“芦根”，“白薏仁”改为“薏苡仁”，“花旗参”改为“西洋参”等。

1.2.2数据整理与录入 将研究选用的87首处方中所用药物、药物归经、性味、类别，录入office 2010 Excel进行处理，建立数据库。

1.3数据挖掘方法 基于SPSS 25.0的频数分析及聚类分析，对数据库中的药物进行深度的数据挖掘，得出医家的用药规律与特色。从频数分析可以得到使用频率最高、最常用的药物，而通过聚类分析[4]可以发现医家最常用的药对。

2 结果

2.1药物频数分析 经过筛选及整理，共纳入处方87首，共有819味中药，基于SPSS的频数分析统计，将用药频数大于等于10次以上共24味药物依次排列(见表1)，前4位分别是桔梗、杏仁、半夏曲、薤白。

表1 处方主要药物构成(频次大于等于10次)

2.2药物性味、归经频数分析 本研究共纳入中药819味，其中药物药性以温、寒、平为主，药性以苦、甘、咸为主，药物归经主入肺、心两经，见表2、表3、表4。

表2 处方药物药性构成

表3 处方药物药味构成

表4 处方药物归经构成

2.3药物类别频数分析 根据《中药学》教材(全国高等中医药院校教材“十二五”规划教材第2版)，将819味中药进行汇总分类，根据统计分析的结果，选取频数大于等于5的药物类别，其中以化痰药、止咳平喘药、清热药频率最高，见表5。

表5 处方药物类别构成

2.4药物聚类分析 对本研究所纳入中药中使用频率最高的24味药物进行系统聚类分析，聚类情况及结果如表6、图1。聚类结果：C1：桔梗、杏仁;C2：半夏曲、薤白、旋覆花;C3：西洋参、芦根、白茅根、炙甘草;C4：远志、青黛、朱砂、海浮石、冬瓜子、紫菀、苏子、白前、蛤粉;C5：陈皮、茯苓、石膏、知母、桑白皮、枇杷叶，共5种组合。

表6 处方药物聚类分析结果

图1 频数排名前24位药物聚类分析图

3 讨论

3.1频数分析讨论 在本次纳入研究的819位中药中，频数大于等于10次以上共24味药物，依次为桔梗、杏仁、半夏曲、薤白、旋覆花、西洋参、芦根、白茅根、炙甘草、远志、青黛、朱砂、海浮石、冬瓜子、紫菀、苏子、白前、蛤粉、陈皮、石膏、茯苓、枇杷叶、知母、桑白皮，而桔梗、杏仁、半夏曲、薤白排在前4位，用药频数远高其余药味。桔梗，桔梗科植物，功善宣肺、利咽、化痰，《重庆堂随笔》中有“桔梗，开肺气之结，宣心气之郁，上焦药也”，《别录》谓其“利五脏肠胃，补血气”[5]，是临床上常用开宣肺气、化痰之药。根据现代药理学研究，桔梗还有降血糖、抗炎、调节免疫等作用[6]。杏仁，甘苦温，有小毒，有止咳平喘，润肠通便的功效，随证不同的配伍可以应用于多种咳喘的病症。半夏曲，由半夏加面粉、姜汁等制成，功善化痰止咳、消食积、治泄泻。薤白，别名野葱、薤白头，为小根蒜的干燥茎，主通阳、散结、行气、宽胸，《本草图经》中言其补虚、解毒。现代药理学研究显示，薤白有抑菌消炎作用，且对心血管疾病有良好的治疗作用[7]。

《祝选施今墨医案》中治疗内科杂病的中药药性中以温、寒为主。温性药，温次于热，药性温和，而非大热之品，能消除或缓解寒性，具有祛寒、补虚、健脾益胃等功效，如杏仁、陈皮、紫菀等。现代药理学研究表明，温性类药物还具有兴奋神经中枢，促进机体的新陈代谢，供给能量等作用[8]。寒性药，包括性微寒、性大寒之品，具有清热、泻下之功，如石膏、知母、芦根等。在本研究中，寒性药的用药频率与温性药相当，两种药性的药物兼用，于温补的同时寓有清热之功，补而不致生热，于平衡中取效。药味以苦、甘为主。苦味药能泻、能坚、能燥，具有清热、燥湿、坚阴、通泻大便等效，如黄芩、黄连等；甘味药，能补、能缓，能调和诸药，如炙甘草、大枣等。甘、苦二药合用，共奏育阴清热之效[9]。药物归经以肺经为主，其次为心经。肺主一身之气，全身气的运行及水液的代谢，全部依靠肺的宣发肃降。药入肺经可以增强机体的免疫功能，抵御外邪，可引药物直达病邪所在，增强疗效。心主血脉，主血液在脉道里的运行，肺朝百脉，贯通心脉，助心行血，维持正常的血液运行[10]。药入心经，行气活血，令血行气畅。在治疗药物的基础上佐以少量化瘀药，也是施老治疗内科杂病的一大特色。

本研究所纳入的38则医案、78首处方中，尤以呼吸系统的疾病居多，故所纳入的819味中药中，化痰药最常用，其次为止咳平喘药、清热药及补益药；由此可见施老在治疗内科杂病，尤其是在治疗呼吸系统疾病中，治法以化痰止咳平喘、清热泻火解毒、补虚为主。在使用频次大于等于10的23味中药中，桔梗、杏仁、紫菀、苏子、半夏曲、旋覆花、海浮石、白前、蛤粉、桑白皮、枇杷叶为化痰止咳药，远志、朱砂为安神药，白茅根为止血药，炙甘草、西洋参为补益药，冬瓜子、茯苓为利水渗湿药，陈皮、薤白为理气药，知母、石膏、青黛、芦根为清热药。由此可知，施老在临证治疗中，治疗方法丰富，除了善于使用化痰止咳、清热解毒的治法之外，还常辅以利水渗湿、补气生津等。不拘泥于一种治法，多种治法在内科杂病中综合应用，体现了施老以整体观为核心的诊治特色，且反应了其多元化的诊疗思路[11]。

3.2聚类结果讨论 系统聚类分析结果显示，聚一类为桔梗、杏仁配伍。桔梗辛散，宣发肺气以升提上行之力为最，有“载药上行”之说，杏仁苦温，有止咳平喘、润肠通便、降气之功。杏仁降肺气，桔梗提肺气，二药相伍，升降相和，既宣肺以化痰，又降气止咳以平喘，利于肺的宣降功能恢复正常。聚二类为半夏曲、旋覆花、薤白配伍。此三味药物中，半夏曲、旋覆花均有化痰止咳之效，但旋覆花化痰止咳的同时还可行气利水、通便，半夏曲还有散结、止呕之功。如旋覆代赭汤[12]中半夏与旋覆花的配伍，半夏祛痰散结、降逆和胃，旋覆花下气消痰、降逆止嗳，共奏降逆和胃祛痰之效，适用于痰阻气逆之证。虽说施老在临证中较常用半夏曲，而非半夏，但半夏曲与半夏主要功效相同，只是半夏制曲后可减毒增效[13]，与半夏相比多了消食化积的功效，这使得在临床用药时配伍更加方便。薤白为理气药，功善行气、通阳、散结，与半夏、旋覆花配伍，多了行气之功。聚三类为西洋参、芦根、白茅根、炙甘草。西洋参，别名西参、花旗参，主补气养阴、清热生津，《药性考》中言“补阴退热。姜制益气，扶正气。”是临床常用中药。芦根也即苇根，芦根与苇根为同一药物，生于水边干燥之地，小者为芦，生于水深之处，大者为苇。白茅根味甘不腻膈，性寒不碍胃，利水不伤阴，善清血分之热；芦根味甘不滋腻，生津不恋邪，专清气分之热，二药伍用，一气一血，气血双清，发汗解表，清热退烧。茅根清里、芦根透表，二药相伍用，一清一透，是施老清泻肺热、解毒透疹的常用对药[14]。炙甘草，由生甘草加入蜂蜜炒制而成，药性更为温和，具有和中缓急、补虚、调和诸药等用。药理学研究表明，炙甘草还具有抗抑郁、增强免疫功能、改善心律失常、抗肿瘤等功效[15]。聚四类为远志、朱砂、青黛、海浮石、冬瓜子、紫菀、苏子、白前、蛤粉。远志、朱砂均为安神药，远志养心安神，朱砂重镇安神。青黛，是将植物经过加工后得到的干燥粉末或颗粒[16]，功善清热解毒、消斑、定惊、清泻肝火。海浮石，始载于《日华本草》，“止渴，治淋，杀野兽毒”，主要作用为清热化痰、利尿通淋。冬瓜子，别名瓜子、冬瓜仁，有清肺化痰、消痛排脓之功效。紫菀、苏子均为化痰止咳之药，有化痰止咳、宽胸散结之效。白前，专主肺家，治咳嗽降气的要药。蛤粉，由蛤蜊壳而来，功效同牡蛎，功善清热化痰、养阴生津、软坚散结、利水[17]，内服用于各种痰证。白前、紫菀、苏子、蛤粉四药相配伍，治疗肺系疾病引起的咳嗽、咳痰、气喘等。此九种药物聚为一类，有清热解毒、化痰止咳之效，又有安神定志之用，适用于痰热扰心、痰热郁肺之不寐证。聚五类为陈皮、茯苓、知母、石膏、桑白皮、枇杷叶。《药性论》言陈皮“臣，味苦，辛。能治胸膈间气，开胃，主气痢，消痰涎，治上气咳嗽[18]。”《神农本草经》认为茯苓其“味甘，平。主胸胁逆……恐悸……利小便。久服安魂养神，不饥，延年。”[19]石膏、知母二者均为大寒大凉之品，是临床用药的常用药对，二者配伍最早见于《伤寒论》中的白虎汤，意义在于增强清热泻火、养阴生津之效[20]。桑白皮，利水消肿、泻肺平喘；枇杷叶，清肺止咳、止呕，二者均为治疗肺系病症常用药，尤善咳嗽。此六类药物的相互配伍使用，充分体现了施老临证用药以整体为中心，多元化诊疗的特色。

4 结论

通过对《祝选施今墨医案》中内科杂病的组方用药规律分析可知，施老治疗内科杂病的特点：①组方用药不拘于一种或几种药物，而是多药予以配伍，功效相叠加；②善用对药，如芦根、白茅根，石膏、知母等；③多元化的诊治思路，施老在临证用药上虽药品繁多，但配伍精妙，不显繁杂。从对施老的用药规律分析中，学习了施老的配药方法及用药特色，一定程度上对诊治疾病提供了新的思路，是中医药学的宝贵财富。