基于培土生金法治疗无症状性新冠肺炎临床探讨 *

周维

(1.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300000；3.河南省中医院，河南 郑州 450002；4.江苏省中医院，江苏 南京 210029；5.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007；6.国家中医药管理局中药配方颗粒质量与疗效评价重点研究室，四川 成都 610000)

新冠病毒无症状感染者(以下简称无症状感染者)是指无相关临床表现，如发热、咳嗽、咽痛等可自我感知或可临床识别的症状与体征，但呼吸道等标本或血清特异性IgM抗体检测呈阳性者。无症状感染者有两种情形：一是经14 d的医学隔离观察，均无任何可自我感知或可临床识别的症状与体征；二是处于潜伏期的“无症状感染”状态。无症状感染者具有传染性，存在着传播风险[1]。目前针对无症状感染者流行病学特点，临床特征，实验室指标等相关研究较多，而对于其治疗与预防缺乏切实有效的研究与临床经验，在疫区湖北武汉江夏方舱医院1月余的抗疫工作中，本研究团队经过不断总结和摸索，积累治疗无症状新冠病毒肺炎感染者(即无相关临床症状，但存在肺部影像学改变且新冠病毒病原学检测呈阳性者)的经验，应用培土生金法治疗新冠病毒无症状感染者，取得了良好的临床疗效，现将经验总结如下，以供临床应用借鉴。

古代中医无新型冠状病毒肺炎的病名，但此次新冠肺炎具有流行性、传染性、地域性、家庭聚集[2]等特点，因此根据新冠肺炎以上特点目前多数医家均认为其应归属于“疫病”“肺瘟”“瘟疫”等范畴。病因为感受“疫戾”之气[3]，且致病疫戾之气当属于湿。

1 病因病机以寒湿疫袭表、困脾阻肺为主

新冠肺炎患者在临床表现上多以发热、咳嗽、乏力、恶心、干呕、腹胀、憋闷气促、大便溏泄为主要表现，重症患者可出现呼吸困难、呼吸衰竭等，且具有传染性，人群普遍易感[1]。王玉光等[4]认为本病基本病机特点为“湿、毒、瘀、闭”。湿邪困脾闭肺，气机升降失调，化热传入阳明，形成阳明腑实。孙增涛等[5]认为本病的核心病机为脾虚湿停，外感寒湿疫毒，病位在肺脾，病机特点为“寒、湿、毒、虚”，湿邪贯穿疾病全程，病程缠绵。林胜友等[6]将新型冠状病毒肺炎患者中医辨证分型以脾虚湿阻证及湿郁化热证两型为主。宋卓等[7]认为新冠肺炎的主要表现为湿邪为病。中医专家通过病人舌苔脉象特点，提出新冠肺炎以湿邪为重、易伤阳气的特点。苗青等[8]发现新冠肺炎患者早期有乏力、倦怠、腹泻、大便粘滞不爽、舌苔厚腻等症状，符合中医湿邪重浊、黏滞的特点。六淫皆可化毒，湿邪内外合邪而致“湿毒”，“湿毒”侵犯机体则发疫病，故可称之为“湿毒疫”，和其他专家认识一致[9-10]。综上其发病与湿、寒、热、毒相关，其中以湿气最为关键，病位主要在肺，又有涉及脾[11-12]。中医经典理论认为寒湿疫邪致病机理为寒湿太过为灾，正如《四圣心源》载：“六气五行，皆备于人身，内伤者，病于人气之偏，外感者，因天地之气偏，而人气感之”。明代著名医家吴又可在《瘟疫论》中指出：“瘟疫之为病……乃天地间别有一种异气所感。”“疫者，感天地之疠气……此气之来，无论老少强弱，触之者即病。”

而对于新冠肺炎无症状感染者古代文献并无记载。此当属“有病无症”特殊病原群，对于无症状感染患者的干预治疗面对“无症可辨”或“无证可辨”的棘手情况。本研究团队经过在湖北武汉江夏方舱医院一月余抗疫工作中不断总结和摸索，结合112例无症状感染者发病中医特点，即:时值冬至、三九之时，阴霾冷雨缠绵，舌象表现多为舌淡红或红，以白腻苔为主；脉象多见滑脉及沉脉，认为新冠肺炎无症状感染者发病是因寒湿疫毒外邪侵于肺卫、积于上焦、传于中焦脾胃，恋于肺卫络脉之中，虽无症状，疫毒犹存。故新冠肺炎无症状感染者病因病机系寒湿疫邪袭表、困脾阻肺。

2 无证可辨，巧用培土生金，名方联合，各司其职

2.1无证可辨，巧用培土生金 《石室秘录》曰:“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有余，则土自生金。”脾属土，肺属金，脾和肺为母子相生关系，两者可以互相影响。母病可及子，脾土病变常可影响及肺，如脾胃气虚，运化乏力，上不能生发清阳以养肺金，下不能降浊化气给邪以出路，常可致肺气上逆、肃降无权、痰湿内生而咳、痰、喘诸症皆现。子病可犯母，子盗母气，母虚子无所依，则子更虚，常可导致子病加重。肺脾两脏生理上相辅相成，病理上互相影响。故临床上针对肺系疾病可采用培土生金之法，从治脾入手，肺脾同治。正如明代医家李士材在《医宗必读》所云：“虽喘嗽不宁，但以补脾为急……脾有生肺之能……土旺而生金，勿拘于保肺。”《黄帝内经》提出了培土生金治法的理论基础，阐明培土生金通过调补脾胃以达补益肺气[13]。《简明中医辞典》[14]及《中医大辞典》[15]解释“培土生金”“借五行相生的理论，用补脾益气的方药以补益肺气的一种治法。临床多用于咳嗽日久，痰多清稀，兼见食欲减退，大便溏、四肢无力，舌淡脉弱等肺虚脾弱的证候。”《实用中医词典》[16]解释为：“通过补益脾气而达到补肺的方法。临床多用于咳嗽日久，痰多清稀，兼见纳减、便溏、乏力、舌淡脉弱等肺虚脾弱证候。”《中医学常用名词解释》[17]则定义为：“肺主气，但依赖脾所转输的水谷精气的充养得以健旺。故用补益脾胃以治疗肺气虚衰的方法，称为培土生金。又称补脾益肺。”《中医基础理论》[18]指出:培土生金法是健脾生气以补益肺气的治法。主要用于脾气虚衰，生气无源，以致肺气虚弱之证。周洵等[19]认为脾气健运，则水谷精微得以上输于肺，卫外肃降功能正常，气道通畅，呼吸均匀；若肺脾气虚，则脾失健运，水谷精微输布失常，肺失濡养致肺气亏虚，则咳而气短，倦怠懒言。此时治疗当用“培土生金”之法，用补益脾气的方法，使肺的生理功能恢复正常。大量研究指出，脾胃的盛衰是治疗新冠肺炎进退的关键[20]，无症状性新冠肺炎为外感疫毒秽浊之气，困脾闭肺且损伤人体正气，故治疗过程上应用健脾以培土，培土以生金为法以宣肺化浊，同时固护正气。

2.2名方联合 针对新冠肺炎无症状发病过程中寒湿疫毒外邪侵于肺卫、闭肺困脾，恋于肺卫络脉之中，虽无症状，疫毒犹存。治疗上利用中医培土生金法理论，辨证论治，选清代《古今名医方论》的香砂六君子汤及《究原方》的玉屏风散加减而成，全方由：党参，炒白术，苍术，茯苓，陈皮，藿香，砂仁，瓜蒌皮，炙百部，生黄芪，防风，杏仁，片姜黄，清半夏组成。在两方健脾益气固表的基础上加用瓜蒌皮清肺化痰，与半夏相伍，润燥相得，是调整湿寒体质，清解肺部毒邪的巧妙组合，同时可防止闭门留寇。苍术燥湿健脾，祛风散寒，片姜黄可针对寒湿温疫毒虫邪气阻肺伤气，化裁组方时加用炙百部，借助其性甘、苦，微温，专归肺经之功，砂仁、防风、杏仁、片姜黄、炙百部五药共成健脾益气、调中和胃、益气固表之剂，能调节气机停滞、增强素体正气、疏散内外寒湿瘀滞等功效，而藿香专入脾肺二经，其气芳香，善行胃气，以此调中，有醒脾开胃之功，辛能通利九窍，若岚瘴时疫用之，不使外邪内侵，有主持正气之力，不仅祛湿化浊以抗寒湿疫毒，还可扶正固表以抵御外邪，兼能行中上二焦之气以化湿邪，其专走脾肺二经之性而引导诸药直达卫表、肺脾等病所。

2.3分组协作，各司其职 全方按各自功效作用，可分为三组，即：①健脾燥湿组：应用党参、白术、茯苓、苍术、砂仁、陈皮以行气健脾，燥湿、化痰，补后天脾土；②散寒除湿组：片姜黄、藿香，散寒除湿化浊，护中焦脾胃，脾气足自然肺气足，方可通调水道与气机；③祛除肺毒组：清半夏、瓜蒌皮、杏仁、炙百部以润燥相得，调整湿寒，祛除肺毒；④益气固表组：黄芪、防风、白术三味药，取玉屏风散之意，益气固表，扶正气，抵御外邪。总之全方温润平和，配伍精当，再以此方进行加减化裁。诸药合用提高患者自身免疫力，增强正气，提高肺功能，以排肺毒。全方在注重寒湿疫毒恋于卫表，还兼顾三因体质、辨体论治、扶正祛邪。在针对湿邪困阻，气机不利，湿邪凝结成痞等病机治疗同时，还针对气虚体弱、脾胃湿困、痰阻气滞等寒湿疫邪滞留肺卫、脾胃、三焦等病机诊治。既注重补益机体正气，提高受损脏器的修复能力和耐受能力，又注意益气固表止汗，针对肌表腠理失固，提高卫表抗邪功能。

3 病案举例

徐某某，女，21岁。确诊“新型冠状病毒肺炎”2天入院，患者2月15日检测核酸阳性，入院治疗。平素体胖，体乏少动，入院后查CT示肺部有渗出(如图1)，余无特殊不适。脉浮滑而弱，舌淡苔白厚腻。治以健脾祛湿，益气固表，清除肺毒，具体方药如下：党参15 g，炒白术10 g，苍术15 g，茯苓15 g，陈皮15 g，砂仁9 g，瓜蒌皮10 g，炙百部10 g，生黄芪15 g，防风10 g，杏仁10 g，片姜黄5 g，清半夏10 g。颗粒剂六剂，每日一剂，分早晚两次温水冲服。

图1 治疗前胸部CT，肺部渗出

二诊：无特殊不适，舌淡苔薄白腻，脉浮滑。结合舌苔脉象，脾虚湿盛，前方基础上加用藿香10 g，佩兰10 g以增加健脾祛湿之功。颗粒剂6剂，每日1剂，分早晚两次温水冲服。

三诊：无特殊不适，舌淡苔薄白，脉滑。胸部CT提示：肺部渗出已全部吸收(如图2)，核酸检测阴性，安排出院。

图2 治疗后胸部CT，渗出部分全部吸收

按语：本案患者青年女性，本正值盛年，机体强健，但其体胖，平素体乏少动，其脾虚湿盛，卫表不固，故寒湿疫邪袭肺卫之表、积于肺脏、传于脾胃，如《尚论篇·卷首·详论瘟疫以破大惑》：“然从鼻、从口所入之邪，必先注中焦、以此分布上、下……此三焦定位之邪也。”脉浮滑而弱，舌苔薄白腻系寒湿困脾。明·赵献可《医贯·咳嗽论》云:“故咳嗽者，必责之于肺，治之法，不在乎肺，而在于脾。”故选方以香砂六君子汤加减，本方源于《太平惠民和剂局方》，具有行气健脾，燥湿化痰之效。加苍术、薏苡仁以增加燥湿健脾之功，祛风散寒，瓜蒌皮、炙百部，借助其性及归肺经之功，清肺化痰，祛除肺毒；杏仁具有宣肺降气，杀虫解毒的功效。黄芪、防风、白术三味药，取玉屏风散之意，益气固表，扶正气，抵御外邪。片姜黄，性辛温，可驱散风寒，同时可驱寒湿之邪。二诊时仍无症状，但舌苔白厚，提示脾虚湿盛仍明显，故加藿香、佩兰，专入脾肺二经，以芳香醒脾开胃之功，同时祛湿化浊以抗寒湿疫毒，还可扶正固表以抵御外邪。《本草正义》云：“藿香芳香而不嫌其猛烈，温煦而不偏于燥烈，能祛除阴霾湿邪，而助脾胃正气，为湿困脾阳，倦怠无力，饮食不甘，舌苔浊垢者最捷之药。”

4 讨论

中医药在历代瘟疫中都发挥着独特的优势，而在新冠肺炎的防控中更加具有重要贡献。此次毒疫传染力极强，病势较重，病机复杂，证候错综，传变多端，治难中的，或合邪致病，病缓势重，缠绵难愈，反复发作。无症状感染者虽无特殊症状与不适，但仍具有传染性，若未及时发现，出现聚集现象，危害不可小觑，故而时至今日，对新冠病毒的警惕依然不可放松，临床中通过辨证论治应用扶助正气以祛邪外出的原则治疗新冠肺炎无症状感染者，临床应用后安全且有效。中医药在升发正气，祛除邪气等方面依然具有重要地位。目前我们在临床实践过程中收到良好的临床效果，下一步研究我们将进一步扩大临床研究及实验室机制研究，提供应用培土生金法治疗新冠肺炎无症状感染证据。