肱骨内侧髁色素性神经鞘瘤一例

殷兵， 艾涛

病例资料患者，男，36岁，因发现右侧肱骨内侧髁肿物及肘关节活动受限7月余入院。查体：右上肢肌力减低，肘关节区域皮肤无红、肿、热等改变，可触及质硬肿块，无压痛。既往史、家族史无特殊。肿瘤标志物检查结果：甲胎蛋白1.78 ng/mL(-)，癌胚抗原0.91 ng/mL(-)，糖链抗原19-9为2.71 U/mL(-)，总前列腺抗原0.586 ng/mL(-)，神经元特异性烯醇化酶15.35 μg/mL(-)，糖链抗原72-4为1.28 U/mL(-)，细胞角蛋白片段19为1.54 μg /mL(-)，鳞状细胞癌相关抗原0.9 ng/mL(-)。其他实验室检查结果:血常规(-)，血沉2 mm/h(-)。术前辅助检查：X线片、CT及MRI提示肱骨内侧髁膨胀性、偏心性、溶骨性骨质破坏，可见多发分隔，呈“肥皂泡征”，肿块在T1WI上呈高信号，T2WI上呈高信号，内见线状及条状极低信号(图1a～f)。手术及病理：术中见一类圆形肿块位于肱骨内侧髁，呈灰褐色，充满骨腔，大小约4.5 cm×3.5 cm×2.5 cm。术中完整切除肿块，骨水泥填充，标本送检。病理诊断：右侧肱骨色素性神经鞘瘤(图1g)。免疫组化：S-100(+)，HMB45(+)，Melan-A(+)，CD34(+)，VIM(+)，SOX10(-)，SMA(-)，DES(-)，Caldesmon(-)，PCK(-)，EMA(-)，STAT6(-)，Ki-67(LI约15%)。

讨论色素性神经鞘瘤(Melanotic Schwannoma，MS)是一种起源于施万细胞，以产生黑色素为特征的罕见肿瘤。MS占神经鞘瘤的比例低于1%，于1932年由Millar首次报道。MS可见于周围神经分布的任何部位，但常见的发病部位是椎旁交感神经链，少见的部位包括小脑、眼眶、心脏、气管、支气管、软组织、皮肤和骨[1]。目前，外文报道的MS不足200例，而中文报道的不足20例，且几乎都发生在椎管内。原发于骨内的MS极其罕见，尤其是长骨，迄今仅1例报道[2]。本文报道一例发生于肱骨内侧髁的MS，是世界上第2例发生于长骨的MS。

MS的生物学行为很难预测，具有潜在恶性，很大一部分病例会出现术后复发、转移[3]。MS多发生于中青年，平均发病年龄38岁，发病率无性别差异[1]。本例MS患者为36岁男性，与文献报道相符。MS的临床症状和发病部位密切相关，多数表现为发病部位的肿块和相应部位的疼痛。由于大多数MS发生在椎管内，当肿块长大时压迫脊神经，引起相应的运动和感觉神经障碍，比如肢体无力、疼痛、麻木等[1]。发生于骨内的MS多表现为骨肿块及疼痛，如本例即以右侧肱骨内侧髁肿物及肘关节活动受限而来院就诊。部分MS(尤其是砂粒体型MS)可伴有Carney综合征，即一种家族遗传性的多肿瘤综合征，包括皮肤色素痣、粘液瘤(心脏、皮肤、乳腺)和内分泌肿瘤(肾上腺皮质、垂体、睾丸、甲状腺)[4]。本例不伴有Carney综合征。

MS一般起源于周围神经，边界清楚，多数有假包膜。MS多为单发的圆形或卵圆形肿块，但有时也可多发。大体病理上，肿块切面可呈灰色至黑色，与肿瘤的分化程度及产生黑色素的多少有关。镜下，肿瘤由饱满的梭形、上皮样的细胞交织成束或交织成网。肿瘤细胞内可见黑色素颗粒，肿瘤间质可见噬黑色素细胞。免疫组化显示S-100、SOX10、HMB45、Melan-A、IV型胶原蛋白、层粘连蛋白、VIM多阳性表达，EMA和GFAP多不表达[1]。

MS多发生在椎管内，而椎管内的MS依靠X线片和CT很难发现，即使肿块较大时被CT发现，其CT表现也因缺乏特异性而无法作出准确诊断。但对于发生在骨的MS，X线片和CT具有很高的诊断价值。由于目前文献仅有1例发生于长骨的MS报道[2]，结合本例MS的影像学表现，笔者总结发生于长骨的MS的 X线及CT特征如下：多发生于骨端，呈膨胀性、溶骨性骨质破坏，内见多发分隔，呈“肥皂泡”状外观，没有明显硬化边，病变周围骨皮质变薄，无论发病年龄、生物学行为、X线和CT表现，都和骨巨细胞瘤有相似之处[5]。由于MS可以产生黑色素，而黑色素具有顺磁性效应，所以典型MS的MRI表现具有很强的特异性，即多数表现为T1WI高或稍高信号，T2WI低信号。MS的这种特异性MRI表现和其他大多数病变的T1WI低信号、T2WI高信号截然不同，具有重要的鉴别诊断价值。少数MS表现为T1WI稍低信号、T2WI稍高信号，这和肿瘤的分化程度及产生的黑色素含量多少有关[6]。本例MS在T1WI上表现为稍高信号，即与肿瘤产生黑色素的顺磁性效应有关，在T2WI上可见小片极低信号，即与肿块内局部黑色素聚集有关。此外，MS血供丰富，增强多呈中度或显著强化[6]。综上，长骨MS具有一定的特征性；对于发生在中年人群长骨骨端的膨胀性、溶骨性骨质破坏，可伴多发分隔，呈“肥皂泡”状外观，没有明显硬化边，病变周围骨皮质变薄的骨内肿块，如果在T1WI上呈高或稍高信号，在T2WI上为低信号或肿块内部可见散在片状低信号，应该考虑到MS的可能。

图1 肱骨色素性神经鞘瘤患者，男，36岁。a)X线片示右侧肱骨内侧髁偏心性、膨胀性、溶骨性骨质破坏，内见多发分隔，呈“肥皂泡征”，周围骨皮质变薄，没有硬化边； b) CT平扫同样可见病变呈偏心性、膨胀性、溶骨性骨质破坏，周围骨皮质变薄、不连续，没有硬化边； c) T1WI示病变呈高信号； d) 横轴面T2WI示病变以高信号为主； e) 增强T1WI示病变呈明显不均匀强化； f) 矢状面T2WI示病变内线状及条状极低信号，代表肿瘤内部的黑色素聚集； g) 镜下可见大量梭形细胞呈片状和束状排列，细胞轻度异型，局部区域可见色素沉积(×400，HE)。

有学者将MS的临床特征、病理及免疫组化特征、基因表达与普通型神经鞘瘤进行对比，结果发现两者具有很大的不同，因此认为不能再把MS当成神经鞘瘤的一个变异亚型对待，而应该将其视为一种新的恶性肿瘤，其名称也应该改为“恶性色素性神经鞘肿瘤”[7]。