听神经鞘瘤血供来源及其临床意义的研究现状

姚一焓，张岩松

听神经鞘瘤是起源于周围神经鞘的良性肿瘤，肿瘤通常累及前庭神经(前庭神经鞘瘤)，极少情况下起源于蜗神经，好发于内听道内；其表面有血管及蛛网膜包裹，与周围血管(小脑前下动脉、小脑上动脉、小脑后下动脉)的关系复杂，手术全切肿瘤可达到彻底治愈的效果。小脑前下动脉(anterior inferior cerebellar artery，AICA)是脑桥小脑角的主要血管，起源于基底动脉的尾部1/3，一直延伸到内耳道，与面神经及听神经关系十分密切。一直以来关于听神经鞘瘤的血供来源并没有明确的结论，其中以小脑前下动脉、迷路动脉以及脑膜中动脉为血供来源被广泛接受认可。有研究显示，听神经鞘瘤通常主要通过硬膜血管接受颈外动脉系统供血，其中枕动脉分支供血占主导地位，而小脑前下动脉仅占次要地位[1]。现对有关听神经鞘瘤的血供来源、影像学检查、肿瘤特征及其临床意义的国内外研究现状综述如下。

1 听神经鞘瘤的血供来源

桥小脑角是位于脑桥和小脑交界处的三角形空间，其中包括经椎-基底动脉来源的小脑前下动脉、小脑上动脉以及小脑后下动脉。在听神经鞘瘤中，这些血管由于解剖起源的关系，与肿瘤的位置往往不是一成不变的。听神经鞘瘤发生后，随着肿瘤的生长，将小脑上动脉推向上方或前上方，将小脑前下动脉及小脑后下动脉推向下方或后下方。小脑前下动脉多由基底动脉下段发出，少数出自椎动脉上段，与面听神经关系极为密切(尤其是听神经)；其发出两类分支动脉：迷路动脉(也称内听动脉)及回返穿通动脉。迷路动脉是听神经的主要供血动脉，细长，由小脑前下动脉发出，与听神经伴行并进入内听道，向耳蜗和前庭供血。有大量资料显示，听神经鞘瘤接受来自椎-基底动脉经小脑前下动脉及小脑后下动脉的供血。

蛛网膜是一层薄而透明、缺乏神经、血管的薄膜，在硬脑膜与软脑膜之间，将两侧分隔，形成蛛网膜与硬脑膜之间的硬脑膜下腔，以及蛛网膜与软脑膜之间的蛛网膜下腔。由于听神经鞘瘤的发生，桥小脑角区蛛网膜的结构也相应发生改变。从最早期Ysasargil等提出的听神经鞘瘤起源于蛛网膜下腔之外，到近30多年来国内外学者的不断研究，目前临床广泛认为听神经鞘瘤是起源于蛛网膜下，其表面的多层蛛网膜包裹是由于肿瘤在逐步增大的过程中自身表面蛛网膜和由于肿瘤推挤邻近蛛网膜以及其他颅神经、血管表面的蛛网膜引起折叠覆盖，形成了最终的三层、四层甚至多层的蛛网膜褶皱。听神经鞘瘤被自身的囊壁及多层蛛网膜包裹，观察发现，肿瘤的囊壁及蛛网膜与内听道周围硬脑膜之间存在大量的蛛网膜小梁。国内有学者研究发现，颈外动脉分支可经硬脑膜通过蛛网膜小梁给肿瘤供血[2]。

听神经鞘瘤接受椎-基底动脉系统及颈外动脉供血，且经颈外动脉供血占主要部分。虽然目前血管造影(DSA)检查已不再用于听神经鞘瘤的常规术前检查；然而在早期的临床研究中，曾有段时间血管造影检查作为听神经鞘瘤的术前诊断及辅助治疗措施。有文献报道，听神经鞘瘤的血供来源包括经小脑前下动脉的椎-基底动脉系统[3]和经枕动脉分支的颈外动脉系统，且经颈外动脉系统占供血的主要部分。Tanaka等在听神经鞘瘤血管状况的研究中，对103例听神经鞘瘤患者术前分别行椎动脉及颈外动脉造影，发现大多数肿瘤在椎动脉造影及颈外动脉造影中均有染色，而对比发现行颈外动脉造影时染色更明显，表明听神经鞘瘤的血供主要来自颈外动脉；经尝试术前对颈外动脉分支进行超选性栓塞，在部分患者中获得了满意的效果[3]。

2 供血丰富的(富血管性)听神经鞘瘤

早期的有关听神经鞘瘤动脉造影的研究显示，大多数听神经鞘瘤的动脉血管数量不多，而确实存在一些富血管性的听神经鞘瘤；与大多听神经鞘瘤手术不同的是，富血管性肿瘤手术的切除范围明显更小，复发率明显更高，术中出血更多，相应的手术难度也更大，术后发生并发症也较多[4-5]。关于富血管性听神经鞘瘤，Teranishi等[6]对722例听神经鞘瘤患者(经手术证实)的临床表现、影像学资料、手术表现以及手术结果进行回顾性分析，其中36例患者经血管造影检查被诊断为富血管性听神经鞘瘤，血管造影检查显示肿瘤的血供来源包括椎-基底动脉系统(小脑前下动脉、小脑上动脉、小脑后下动脉)和颈外动脉分支(咽升动脉、脑膜中动脉、枕动脉分支)的血管。Teranishi等同样发现了富血管性听神经鞘瘤在临床表现、影像学检查、手术表现及手术结果上的差异；富血管性听神经鞘瘤多发于年轻患者，肿瘤实体较大，MRI上有多血流空洞(流空影)，手术难度较大，术中出血量大，肿瘤难以完全切除。李龄等研究发现，在切除富血管听神经鞘瘤的过程中，肿瘤周围的脑组织会像脑动静脉畸形手术一样造成灌注压突破，引起小脑水肿，致肿胀的小脑组织挤出骨窗，最终会损伤脑干，导致患者死亡。因此，如果术前能够做到准确评估患者肿瘤的血供来源，那么就可以通过术前或者术中针对性地阻断肿瘤血供以减少术中出血，来提高手术的安全性并减少手术并发症的发生[7]。而术前行动脉栓塞对减少肿瘤的术中出血有很大的益处，从而产生最佳的手术条件，使肿瘤更容易从脑干和颅神经上切除，更有可能完全切除肿瘤并保留神经功能。因此，李龄等建议对于富血管性听神经鞘瘤进行分期手术，以及采取控制性低血压等措施[7]。不可否认的是，处理富血管性听神经鞘瘤是一项艰巨的任务，而术前动脉栓塞对减少肿瘤的血供和术中出血是一个有效的措施；但值得注意的是，对于肿瘤的栓塞应注意个体化，对血供主要来源于椎-基底动脉系统的肿瘤，术前栓塞具有较高的风险。所以术前栓塞处理更适用于血供主要来源于颈外动脉系统的听神经鞘瘤。

3 听神经鞘瘤瘤内出血及处理

听神经鞘瘤是一种生长缓慢的肿瘤，典型的表现为隐匿性症状，如单侧听力丧失、耳鸣、面部麻木、步态不稳等。临床上听神经鞘瘤瘤内急性出血极为罕见，其可表现为急性发病、神经系统功能损害、面神经和听神经功能障碍症状[8]。导致听神经鞘瘤瘤内出血的危险因素有很多，如抗凝治疗等[9]，然而其确切的机制尚未完全明确。临床较为常见的瘤内出血见于多形性胶质母细胞瘤、绒毛膜癌、垂体腺瘤、脑膜瘤、脉络膜丛乳头状瘤和少突胶质细胞瘤等，听神经鞘瘤内急性出血常需要与以上肿瘤进行鉴别。听神经鞘瘤内急性出血虽然少见，然而发生时，临床病情的进展通常是迅速且严重的。由于后颅窝的局限，再加上肿瘤容积的迅速扩大，导致严重的头痛、恶心和呕吐，听力突然恶化，以及面瘫的发生率显著升高；患者病情往往会迅速恶化，在某些情况下，出血形成的血肿甚至可能会危及生命[10-11]。因此，在发生听神经鞘瘤内急性出血时，通常需要立即行手术切除。Niknafs等[12]认为听神经鞘瘤的囊性变与出血直接相关，且重要的是，囊性听神经鞘瘤快速增大是反复瘤内出血所致；血管异常和微出血几乎在所有听神经鞘瘤中普遍存在，并导致肿瘤囊变、迅速增大和最终发生显著出血。他在2013年的一篇研究中指出，尽管听神经鞘瘤急性出血导致瘤体急速增大压迫脑干等重要结构并不常见，但实际上听神经鞘瘤中的瘤内复发小出血事件很常见，并且可能是听神经鞘瘤自然生长过程中的一部分。听神经鞘瘤的瘤内多次小出血可能预示着神经系统损害和死亡的风险增加。因此，对囊性听神经瘤患者进行肿瘤血供情况的判断，可以早期评估其出血的风险，及时进行手术干预，这对于防止瘤内急性出血的发生以及保护患者生命安全和神经功能具有较大意义。

4 评估听神经鞘瘤血供的影像学检查

4.1 血管造影 对术者来说，了解听神经鞘瘤的大小和位置及其与相邻结构和解剖特征的关系非常重要；因为这些因素往往影响治疗方式、手术选择和手术风险[13]。作为有创检查，血管造影目前被认为不是听神经鞘瘤术前必需的检查项目。然而，在早期的一些研究中，听神经鞘瘤的血管造影检查经历了从主要诊断方法到术前辅助性检查的变化过程。由于CT和MRI检查的应用普及，现已极少对听神经鞘瘤行常规血管造影检查。但对于某些特殊病例，包括富血管性听神经鞘瘤或者其他血供丰富的肿瘤，血管造影仍然是非常重要的检查方法[14]。

4.2 CT及MRI CT在听神经鞘瘤中的应用主要在术前了解骨性结构和术后复查。由于听神经鞘瘤的肿瘤血管一般比较细小，CTA检查对判断其供血来源的帮助有限。MRI是前庭神经鞘瘤患者的术前最重要的检查方法，具有几乎100%的敏感性和特异性[15]。目前临床常用MRI检查评估听神经鞘瘤的血供来源，即通过观察流空效应(氢原子核移动到扫描范围之外引起的血流空洞)，依据肿瘤表面大量的血流空洞来评估肿瘤的血供情况。而MRI检查用于评估听神经鞘瘤的血供来源有其特有的优缺点，无创、简便是其优点所在；其缺点主要为，只能片面地显示出肿瘤瘤体大概的血液供应状态，不能直观地反映肿瘤瘤体血管的分布；因此也无法进一步分析肿瘤的血供来源。故MRI对临床手术前评估听神经鞘瘤的血供来源帮助不大[16]。

4.3 动态增强磁共振成像(dynamic contrast enhanced MRI，DCE-MRI) DCE-MRI是通过从肘静脉注射对比剂，并利用在注射对比剂后所获得的多期连续的磁共振图像来评估组织微循环和灌注状态以及毛细血管通透性的变化，是一种对肿瘤的血管生成进行微创可视化的检查[17]。由于肿瘤血管的组织紊乱和通透性增强，对比剂在肿瘤内外的清除速度比在正常组织更快；因此，在DCE-MRI上肿瘤病变表现为高信号。其序列包括在静脉注射顺磁性物质钆之前、期间和之后获得的听神经鞘瘤T1WI快速梯度回声图像。DCE-MRI以其相对无创和操作简便的优点，对肿瘤瘤体的血管和血供情况的显示有其独到的优势[18]。

综上所述，听神经瘤接受来自椎-基底动脉系统和颈外动脉系统的供血，其中以颈外动脉系统的枕动脉分支起主要作用；相比之下，椎-基底动脉系统包括小脑前下动脉在内的小脑血管起次要作用。如果术前对于听神经鞘瘤的血供来源进行了准确的评估，就可以于术前或者术中早期阻断肿瘤的血供，对于减少术中出血、提高手术安全性、降低术后并发症的发生等有显著作用。对于富血管性听神经鞘瘤，可以考虑对供应肿瘤血供的颈外动脉分支血管进行超选择性栓塞，作为听神经鞘瘤手术以及立体定向放射治疗的辅助措施。