急性缺血性卒中血管内治疗过程中并发表现为颈痛的急性冠脉综合征1例报道

陈蒸平，黄婷婷，杨德雨，2，3，刘曙东，2，赵立波，2，李乾露，2

1 病例介绍

患者女性，50岁，因“心累气促10天，加重1天”以急性非ST段抬高心肌梗死收入心血管内科。冠状动脉造影提示：左冠状动脉前降支近中段弥漫性狭窄90%（图1A～B），右冠状动脉近段局限性狭窄约90%，中段弥漫性狭窄约90%（图1C），考虑左冠状动脉前降支系本次发病责任血管，遂于左冠状动脉前降支置入支架（图1D），拟择期行右冠状动脉血运重建术。术后10 h（2018-11-14 12：20左右）患者突发言语欠清、左侧肢体无力，立即转入神经内科进一步治疗。

图1 冠状动脉造影检查结果及支架置入术后

既往史：3年前，患者反复发作颈部疼痛，性质不详，每次持续数分钟至数十分钟不等，未行相关诊疗。余无特殊。

神经内科查体：体温36.5 ℃，脉搏88次/分，心率88次/分，呼吸20次/分，左上肢血压110/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），右上肢血压112/76 mmHg。心、肺、腹查体未见明显异常。神经系统查体：神清语利，左侧鼻唇沟变浅，张口示齿嘴角向右偏斜，余颅神经查体未见异常。左侧肢体肌张力下降，右侧肢体肌张力正常，左上肢远端肌力2级、近端肌力4级，左下肢肌力2级。深浅感觉正常。双侧腱反射正常，左侧病理征（+），脑膜刺激征（-）。NIHSS 10分（左侧中枢性面瘫2分，左上肢肌力2级3分，左下肢肌力2级3分，构音障碍2分）。

辅助检查：

心电图（2018-11-14 12：20）：窦性心律，V3～V6导联T波倒置。

实验室检查（2018-11-14 15：36）：血常规、凝血象未见明显异常。

急诊头颅CT平扫（2018-11-14 12：26）：未见明显异常（图2A）。

头颈部CTA（2018-11-14 13：17）：右侧大脑中动脉M1段闭塞（图2B～C）。

图2 患者突发偏瘫时的头颅CT和头颈部CTA检查结果

诊断：

急性缺血性卒中

右侧颈内动脉系统，

心源性栓塞型

冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性非ST段抬高心肌梗死

心功能Ⅲ级

冠状动脉支架置入术后

2型糖尿病

治疗经过：患者转入神经内科后，于2018年11月14日13：58给予rt-PA 50 mg静脉溶栓桥接急诊血管内治疗。术中5F猪尾造影导管至主动脉弓时，患者诉右侧颈部刀割样疼痛，立即行右侧颈总动脉造影未见颈动脉夹层，见右侧大脑中动脉M1段末端闭塞。拟行右侧大脑中动脉取栓术，但患者右侧颈部持续性刀割样疼痛，伴心慌、胸闷，无法耐受手术，术中心电监护示：心率97次/分，血压140/83 mmHg，较术前心率、血压无明显变化，立即予以盐酸曲马多注射液0.1 g肌内注射镇痛，并保留股动脉鞘结束手术。术后立即复查头颅CT：脑实质未见异常（图3A～C）；颈部CT：颈椎侧弯，退行性改变（图3D～F）；心电图：T波改变。行腰椎穿刺术，见无色清亮脑脊液流出，排除蛛网膜下腔出血可能。完善检查过程中，患者颈痛逐渐缓解，未再诉心慌、胸闷不适，同时予以单硝酸异山梨酯扩张冠状动脉，继续行血管内治疗，术中开通血管顺利，术后安返病房，患者未再诉颈部剧烈疼痛不适。患者神经功能恢复良好，6 d后（2018-11-20）NIHSS 1分（左侧中枢性面瘫1分），偶有心慌、胸闷不适，考虑该患者再次发生心肌梗死的风险高，故转入心血管内科，于2018年11月21日行右冠状动脉支架置入术。患者头颅MRI+MRA（2018-11-25）：右侧外囊区、基底节区脑梗死（图4A～C），右侧大脑中动脉再通良好（图4D～E）。患者于11月29日出院，出院时NIHSS 1分（左侧中枢性面瘫1分）。出院后随访3个月，患者无神经功能缺损加重表现，亦未再出现颈痛、胸闷。

图3 头颅CT和颈部CT检查结果

图4 头颅MRI+MRA检查结果

2 讨论

本例患者急性缺血性卒中发生于心脏介入治疗术后10 h左右，既往无心房颤动病史，住院期间也未发现心房颤动，造影显示主动脉弓光滑，未见动脉粥样硬化。发生急性心肌梗死时，心肌收缩功能下降，左室射血分数降低，血流速度缓慢，血液黏滞度升高，易致心室附壁血栓形成；1%～6%的急性心肌梗死患者由于左心室附壁血栓脱落易导致脑栓塞，故考虑该患者脑栓塞为心源性栓塞。

急性缺血性卒中静脉溶栓桥接血管内治疗过程中，患者突发颈部持续性刀割样疼痛，可能原因有蛛网膜下腔出血、颈动脉夹层、颈部病变等，完善颈动脉造影、腰椎穿刺脑脊液检查、头颅和颈部CT均未见明显异常，排除上述病变。有研究报道颈痛也是急性冠脉综合征的不典型表现[1-4]，结合本例患者既往有反复颈痛病史，存在多发冠状动脉狭窄，颈痛时伴有心慌、胸闷不适，冠状动脉支架置入术后3个月的随访期内患者未再出现颈痛，提示本例患者颈痛可能为急性冠脉综合征所致。此类颈痛俗称牵涉痛，是内脏疾病引起身体远隔的体表部位发生的疼痛或痛觉过敏。发生牵涉痛的部位与真正发生痛觉的患病内脏部位有一定的解剖关系：患病内脏的传入神经纤维和被牵涉皮肤部位的传入纤维由同一后根神经进入脊髓。研究表明心脏疼痛在颈部出现牵涉痛恰恰具有这一解剖关系：颈部皮肤的感觉纤维由颈3、4、5神经传入，而司心脏痛觉的交感干由颈上、中、下节和胸1～4节组成，因此心脏和颈部皮肤的痛觉传入纤维由同一后根进入脊髓[5-7]。急诊血管内治疗过程中，患者有可能情绪紧张，机体处于应激状态，导致体内儿茶酚胺、肾上腺素水平升高，引起冠状动脉痉挛，造成急性心肌缺血[8]，心肌缺血、缺氧时产生酸性代谢产物刺激心脏交感神经传入纤维，经颈髓交感神经传至丘脑自主神经中枢及大脑，产生痛觉，向颈部脊神经支配的部位放射，引起颈部牵涉痛。

本个案是术者在急诊血管内治疗过程中所遇第1例术中并发以颈痛为主要表现的急性冠脉综合征病例。研究显示，无胸痛急性冠脉综合征患者的病死率是有胸痛患者的3倍，由于无胸痛表现，这些患者易被误诊和延误治疗，其误诊率高达23.8%[9]。鉴于心脑血管疾病具有共同的病理基础（动脉粥样硬化）和共同的危险因素，临床上脑血管狭窄合并冠状动脉狭窄并不少见[7]，急性脑血管病病情越重，并发急性冠脉综合征的概率越大[8]。在急性缺血性卒中血管内治疗过程中，应高度重视有冠心病病史的患者，一旦患者在术中出现相关表现（典型表现：胸痛，非典型表现：晕厥、颈痛、肩背部疼痛、上腹痛、恶心呕吐、呼吸急促、出汗过多等），应警惕急性冠脉综合征的可能，术中应立即完善心电图检查，请心血管内科医师会诊，必要时术中完善冠状动脉造影检查，并同期行冠状动脉支架置入术，防止其演变为心肌梗死或导致患者死亡。