经颈静脉肝内门体静脉分流术后发生门静脉血栓的影响因素分析

李 睿，胡冬梅，罗大勇

1 阜阳市第二人民医院超声科，安徽 阜阳 236029

2 阜阳市第二人民医院普外二科，安徽 阜阳 236029

在中国，肝炎的发病率很高，特别是乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎[1]，同时，中国也是酒精性肝病[2]、非酒精性脂肪性肝病的高发国家[3]，上述4种肝病患者数量总和在中国接近4亿例[4-7]。肝硬化是大部分肝病患者末期阶段，常伴有门静脉系统压力升高，造成食管胃底静脉曲张和顽固性腹腔积液等并发症，危害较大[8]。既往多采取保守药物治疗，当静脉曲张出血时对症给予套扎止血[9]，但这些治疗对于顽固性腹腔积液和重度静脉曲张的效果欠佳。因此，出现了经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS），其通过将门静脉血流向体静脉进行分流，使门静脉系统内压力迅速下降，从而有效减轻静脉曲张，减缓腹腔积液的形成[10]。经过多年的临床实践，TIPS已经被广泛应用于食管胃底静脉曲张出血的治疗与预防、顽固性腹腔积液或胸腔积液、肝肾综合征、布-加综合征以及门静脉血栓（portal vein thrombosis，PVT）的治疗中[11]。然而，TIPS作为一种治疗技术，其本质为静脉系统内的支架植入术，静脉系统压力明显低于动脉系统，血流缓慢，更易形成血栓[12]。因此，TIPS术后可能会发生PVT，而术后是否常规使用抗凝药物，目前还缺乏充分的循证医学证据[13]。门静脉系统超声检查是TIPS患者术前的常规检查，可以充分评估门静脉及其分支的内径、血流速度等，为手术治疗提供依据[13]。本研究旨在分析TIPS术后6个月内发生PVT相关的因素，以期为临床治疗提供参考价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月至2022年4月于阜阳市第二人民医院行TIPS患者的临床资料。纳入标准：年龄≥18岁；明确诊断为肝硬化门静脉高压；首次接受TIPS治疗；临床资料完整；TIPS术后6个月均复查门静脉超声，诊断门静脉血栓形成情况。排除标准：合并恶性肿瘤；合并凝血功能障碍；合并风湿免疫性疾病；妊娠期女性。根据纳入与排除标准，最终共纳入51例行TIPS的患者，根据是否发生PVT分为血栓组（n＝14，发生PVT）和对照组（n＝37，未发生PVT）。

1.2 TIPS治疗方法

所有患者均在局部麻醉下完成TIPS操作，右侧颈内静脉穿刺成功后，将导丝送入下腔静脉，沿导丝送入鞘管，调整导管导丝，经门静脉穿刺系统送入肝静脉，嘱患者屏气进行穿刺，在透视下注入造影剂证实是否传入门静脉，其后建立门腔通道，沿导丝送入球囊导管扩张穿刺道，送入并释放支架。

1.3 超声检查方法

于TIPS术前1~3 d采用彩色多普勒超声对门静脉系统进行检查，检查仪器为美国Acuson公司生产的Sequoia 512型彩色超声诊断仪，探头频率为3.5 MHz。检查条件为患者在检查前近1周内未使用血管活性药物，检查前禁食、禁水12小时，平卧位休息5~10 min，于吸气初屏气检查，超声束与血管的夹角小于60°，分别测定门静脉主干直径（portal vein diameter，PVD）、脾静脉直径（splenic vein diameter，SVD）及肠系膜上静脉直径（superior mesenteric vein diameter，SMVD），门静脉血流速度（V），门静脉血流量（Q）＝π（D/2）2×V×60，π取3.14。

1.4 观察指标

观察患者TIPS术前人口学指标、入院时的常规检测（血常规、肝功能、肾功能、凝血功能等）、肝功能Child-Pugh分级，收集患者TIPS术后6个月随访结果，分析TIPS术后6个月发生PVT的影响因素。

1.5 统计学方法

应用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归模型分析TIPS术后发生PVT的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TIPS术后6个月发生PVT影响因素的单因素分析

两组患者D-二聚体（D-dimer，D-D）水平、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）水平、肝功能Child-Pugh分级、消化道出血史比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的其他指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 TIPS术后6个月发生PVT影响因素的单因素分析

2.2 门静脉系统超声检查情况的比较

两组患者PVD、V、Q比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者门静脉系统超声检查结果的比较（）

表2 两组患者门静脉系统超声检查结果的比较（）

注：Qsv为脾静脉血流量；Qpv为门静脉血流量

指标 血栓组（n＝14）对照组（n＝37） t值 P值PVD（mm） 16.5±3.6 13.7±3.1 2.7540.008 SVD（mm） 13.6±2.8 13.0±2.4 0.7610.450 SMVD（mm） 11.2±2.1 10.8±1.9 0.6520.517 V（cm/s） 12.5±1.8 14.6±1.5 4.222 ＜0.01 Q（ml/min） 1602.9±345.3 1290.7±326.72.9990.004 Qsv/Qpv 0.56±0.14 0.57±0.10 0.2850.777

2.3 TIPS术后6个月发生门静脉血栓的危险因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的D-D、FIB水平、肝功能Child-Pugh分级、消化道出血史以及术前超声检查中存在差异的PVD、V、Q作为自变量，血栓发生情况（未发生血栓＝0，发生血栓＝1）作为因变量纳入多因素Logistic回归模型分析，结果显示，V、肝功能Child-Pugh分级以及消化道出血史均是TIPS术后6个月发生PVT的影响因素（P＜0.05）。（表3）

表3 TIPS术后6个月发生PVT的危险因素

3 讨论

本研究回顾性分析了接受TIPS治疗的患者的病历资料和随访信息，结果显示TIPS术后6个月内进行超声检查，门静脉血栓形成的检出率为27.5%。进一步行单因素和多因素分析，结果显示，TIPS术后6个月内发生PVT危险因素包括较慢的V、消化道出血史以及较高的肝功能Child-Pugh分级。

门静脉压力升高是晚期肝病常见的病理生理过程和临床表现之一，其中肝硬化是门静脉高压最常见和最主要的原因[14]，如不及时降低门静脉压力，会导致门静脉回流区域的外周静脉压力传导性升高，造成内脏静脉曲张、腹壁静脉曲张，过高的静脉内压力导致静水压增高，血管内液外渗形成浆膜腔积液、软组织水肿等[15]。在门静脉压力升高早期，药物治疗可产生一定效果，但当门静脉压力升高到一定阶段，药物治疗无法有效降低静脉压力，从而改善症状[16]。TIPS通过在肝静脉和门静脉之间建立分流通道，将门静脉直接联入下腔静脉，从而迅速降低门静脉压力[11]。TIPS技术发展近30年，目前常选用覆膜支架，手术适应证不断扩展[11]，但仍有部分患者在TIPS术后发生手术相关并发症，且预防措施目前还缺乏充分的循证医学证据[11]。

PVT形成是TIPS术后并发症之一，由于其部位特殊，形成缓慢，术后若不进行超声检查，很难及时发现[17]。本研究结果显示，TIPS术后6个月PVT发生率为27.5%。黎丽旋等[18]的研究结果显示，58例TIPS患者术后1、3、6个月PVT发生率分别为6.9%、12.1%和20.7%，与本研究结果相似。因此，临床上应对TIPS患者术后给予足够的重视，及时复查超声，达到尽早检出PVT的目的。研究结果显示，接受脾脏切除及贲门周围血管离断术的肝硬化门静脉高压患者术后PVT的发生率可达30%以上[19-20]。黎丽旋等[18]的研究发现，TIPS术后6个月使用阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷治疗比未使用抗血小板药物者发生PVT的风险低，肝功能Child-Pugh分级越高，发生PVT的风险越高。本研究结果显示，肝功能Child-Pugh分级是TIPS患者术后发生PVT的影响因素。相关研究结果显示，术前出血病史、较高水平的D-D、较低的V是接受外科手术肝硬化门静脉高压患者发生PVT的危险因素[19]。亦有研究发现V、FIB、D-D为影响患者术后发生PVT的独立危险因素[20]，这些研究与本研究结果有一定出入，本结果显示，V、肝功能Child-Pugh分级以及消化道出血史均是TIPS术后6个月发生PVT的影响因素。分析原因，第一：各个研究纳入的患者之间可能存在一定的抽样差异；第二：各个治疗团队的手术操作和术后管理可能存在一定的差异；第三：术后超声检查的时间点可能存在差异。但这些研究结果为临床提供了一定的参考价值，对于术前具有上述影响因素的患者，应当给予足够的重视，TIPS术后强化药物干预预防血栓形成，但目前认为术后使用抗凝药物还缺乏证据[11]，其次应密切监测患者的门静脉循环情况，从而及时发现血栓。

本研究存在一些不足之处：（1）纳入的样本量较小，可能会降低多因素回归分析的效力；（2）为单中心研究，存在抽样偏倚；（3）为回顾性研究，部分病例由于资料不完整、随访缺失没有被纳入研究，而失访的患者可能也存在门静脉血栓；（4）没有分析TIPS术后的管理措施对PVT的影响。因此，下一步研究中应采取多中心、前瞻性的研究设计，进一步观察TIPS术后PVT的发生情况。同时，根据目前的治疗进展，于患者术后给予预防血栓的药物治疗。

综上所述，术前V、消化道出血史、肝功能Child-Pugh分级与TIPS术后6个月PVT的发生有关，TIPS术前门静脉系统超声检查有利于评估术后PVT发生风险。