99锝-亚甲基二膦酸盐联合激素对类风湿关节炎患者血脂的影响

黄鹤卿 林常红 刘源

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）患者的死亡率高于正常人群。在很多原因中，心血管疾病是最常见的死亡原因[1-2]。炎症可能导致动脉粥样硬化，据报道，C反应蛋白（c-reactive protein，CRP）与心血管疾病风险相关[3]。长期的炎症在RA的心血管疾病和动脉粥样硬化损伤中起着重要作用[4]。伴有进展性动脉粥样硬化的RA患者，其促炎细胞因子，如肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）和白介素-6（interleukin-6，IL-6）水平较高[5]。在类风湿性关节炎中，这些促炎细胞因子通过影响脂蛋白代谢和动脉壁生物学，被认为是动脉粥样硬化形成的主要因素[6]。RA患者中HDL-C、Apo-A1水平降低[7-8]。由于HDL-C和Apo-A1可发挥抗动脉粥样硬化作用，从而使活动性类风湿关节炎的心血管保护作用减弱，这导致类风湿性关节炎患者患心血管疾病的风险进一步增加。几十年来，糖皮质激素被用于治疗RA，因糖皮质激素有很强的抗炎作用，故常常可使RA炎症得到较好的控制。有报道示，99Tc-MDP也具有良好的抗炎作用[9]，是否能通过99Tc-MDP治疗改善RA不良的血脂异常，99Tc-MDP联合糖皮质激素治疗对RA血脂的影响是否有协同作用尚无相关报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年9月—2021年5月在厦门大学附属第一医院风湿免疫科住院的类风湿关节炎患者89例，同时收集同期的57例健康对照，两组的年龄及性别匹配。所有的类风湿关节炎患者均符合2010年美国风湿病学会（American college of rheumatology，ACR）/欧洲抗风湿病联 盟（European league against rheumatism，EULAR）制定的类风湿关节炎分类标准，RA患者年龄范围为37～84岁，病程0.2～42年，其中男性30例，女性59例，平均年龄（57.0±9.5）岁。健康对照者（healthy controls，HC）的年龄范围为45～75岁，其中男性23例，女性34例，平均年龄（54.5±8.1）岁。所有入选病例均排除其他风湿性疾病、慢性肾脏病、感染性疾病、肿瘤性疾病、糖尿病、糖耐量受损、脑血管疾病、心脏病、甲状腺功能不全、酒精中毒、慢性肝病、库欣综合征或肥胖（体质量指数＞30 kg/m2）、孕妇、口服降血脂药物、在过去4周内接受关节内注射皮质类固醇治疗、使用过生物制剂治疗。在筛查前至少4周，治疗疾病的慢作用抗风湿药物的剂量必须稳定。治疗基线期允许口服糖皮质激素，但剂量应小于或等于10 mg泼尼松/天或与泼尼松相当的其他糖皮质激素。在筛查前类风湿性关节炎的疾病活动性通过ESR、CRP和疾病活动指数评分（disease activity index score，DAS28，DAS28-ESR）进行评估。该研究得到了厦门大学第一附属医院机构伦理委员会的批准，并取得了受试者的知情同意。

1.2 方法

为了比较99Tc-MDP 治疗与99Tc-MDP 联合激素治疗对RA患者血脂的影响，将RA分两组：A组（99Tc-MDP治疗组）45例，予以99Tc-MDP+免疫抑制剂治疗，B组（99Tc-MDP联合糖皮质激素组）44例，予以99Tc-MDP+免疫抑制剂+糖皮质激素治疗。RA患者研究期间的激素及免疫抑制剂用药情况如下：口服泼尼松44例（占49.4%）、甲氨蝶呤86例（占96.6%）、来氟米特37例（占41.6%）、羟氯喹79例（占88.8%）、柳氮磺胺吡啶15例（占16.9%）。99Tc-MDP由成都云克药业有限责任公司提供（专利号ZL94113006.1，国药准字：H20000218），剂型为每套含99Tc-MDP（A剂+B剂）5.5 mg，其中A剂为无色透明的澄清液体，每瓶体积5 mL，内含99Tc 0.05 μg，B剂为白色冻干粉末，在水中容易溶解，每瓶含亚甲基二膦酸盐（methylene diphosphonate，MDP）5 mg及氯化亚锡0.5 mg，使用前在无菌条件下，将A剂全部吸出用于溶解B剂，并充分摇匀，使B剂充分溶解，此后静置5 min，用250 mL的生理盐水稀释后静脉滴注，3套/次，1次/d，连续静滴10 d。在静滴99Tc-MDP的基线期和静滴10 d后分别采集RA患者禁食12 h后的空腹血样，并在RA的99Tc-MDP治疗基线期同步抽取健康对照者禁食12 h后的空腹血样。在自动分析仪（HITACHI7600）中通过酶法测量TC和TG。LDL-C和HDL-C在自动分析仪（HITACHI7600）中通过过氧化氢酶测定进行测量。采用免疫散射比浊法（HITACHI7600）测定Apo-A1和Apo-B。采用魏氏自然沉降法测定血沉水平。采用乳胶增强免疫透射比浊法测定CRP水平。在基线期和静滴99Tc-MDP第10天，分别记录ESR、CRP以及肿胀和压痛关节的数量，以确定DAS28（ESR）。

1.3 统计学处理

所有数据均用SPSS 20.0统计软件分析，通过分位数图（quantile quantile plot，QQ图）对变量进行分析，正态分布的计量资料以（±s）表示，两样本均数比较采用两独立样本t检验，非正态分布的计量资料以［M（P25，P75）］表示，两样本采用非参数U检验比较，计数资料表示为n（%），采用χ2检验，RA的99Tc-MDP治疗前后比较,正态分布的计量资料采用配对t检验，非正态分布的计量资料采用Wilcoxon符号秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 RA患者的血脂水平与HC组比较

RA组的Apo-A1水平显著低于HC组，差异有统计学意义（P=0.001），RA组 的Apo-B/Apo-A比值 显 著 高于HC组（P=0.012）。两组的TC、TG、HDL-C、LDL-C、Apo-B、AI差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 （续）

表1 （续）

表1 类风湿关节炎组与健康对照组的临床及实验室指标比较

2.2 99Tc-MDP组治疗前后炎症指标与血脂水平比较

99Tc-MDP组治疗后比治疗前的ESR、CRP、DAS28（ESR）水平均显著降低，差异有统计学意义（P＜0.001、＜0.001、＜0.001），99Tc-MDP组治疗后比治疗前的TG、Apo-A1水平均显著增高，差异有统计学意义（P=0.009、0.030），99Tc-MDP组治疗后的Apo-B/Apo-A比值较治疗前降低，差异有统计学意义（P=0.024）。99Tc-MDP组治疗前后的TC、HDL-C、LDL-C、Apo-B差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 （续）

表2 99Tc-MDP组治疗前后炎症指标与血脂水平比较

2.3 99Tc-MDP联合糖皮质激素组治疗前后炎症指标与血脂水平比较

99Tc-MDP+GC组治疗后比治疗前的ESR、CRP、DAS28（ESR）水平均显著降低，差异有统计学意义（P＜0.001）。99Tc-MDP+GC组治疗后比治疗前的TG、HDL-C、Apo-A1水平均显著增高，差异有统计学意义（P=0.002、0.005、0.003）。99Tc-MDP+GC组治疗后的Apo-B、AI和Apo-B/Apo-A比值较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P=0.045、0.001、0.002）。99Tc-MDP+GC组治疗前后的TC、LDL-C水平差异无统计学意义（P=0.275、0.326）。见表3。

表3 （续）

表3 99Tc-MDP联合激素组治疗前后炎症指标与血脂水平比较

2.4 99Tc-MDP组与99Tc-MDP联合激素组治疗前后炎症指标与血脂水平差值比较

99Tc-MDP+GC组治疗前后比99Tc-MDP组治疗前后的∆ESR、∆CRP均显著降低，差异有统计学意义（P=0.002，P＜0.001），尽管99Tc-MDP+GC组治疗前后比99Tc-MDP组治疗前后的∆DAS28（ESR）差异无统计学意义（P=0.097），但已有明显的下降趋势。99Tc-MDP+GC组治疗前后比99Tc-MDP组 治 疗 前 后 的∆TG、∆HDL-C、∆Apo-A1均 显 著 增高，差 异 有 统 计 学 意 义（P=0.045，P=0.004，P=0.003）。99Tc-MDP+GC组治疗前后比99Tc-MDP组治疗前后的∆AI、∆Apo-B/Apo-A显著降低，差异有统计学意义（P=0.005，P=0.002）。99Tc-MDP+GC组治疗前后与99Tc-MDP组治疗前后的∆TC、∆LDL-C、∆Apo-B差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 （续）

表4 （续）

表4 99Tc-MDP组与99Tc-MDP联合激素组治疗前后炎症指标与血脂水平差值比较［M（P25，P75）］

3 讨论

RA是一种常见的慢性炎症性疾病，其特征是滑膜炎、血管翳生成、软骨和骨破坏[10]。RA可能导致进行性的残疾，同时可导致一系列累及肺、心血管、心理和骨骼等的并发症[4]。类风湿关节炎患者常常出现血脂异常[11-12]，与RA相关的血脂异常增加了心血管事件的风险，这些心血管事件是RA最常见的死亡原因，与普通人群相比，RA患者的心血管疾病发病率增加了1.5～2倍[1]。在研究中，笔者发现RA患者的Apo-A1水平低于健康对照组，这表明类风湿性关节炎的炎症可引起的血脂变化，从而增加动脉粥样硬化的风险。

ACR和EULAR指南建议RA的治疗可以使用传统合成的DMARDs（conventional synthetic DMARDs，csDMARDs）：如来氟米特（leflunomide，LEF）、甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）、柳氮磺胺吡啶（sulfasalazine，SASP）和羟基氯喹（hydroxychloroquine，HCQ）以及生物制剂（biologics）：如肿瘤坏死因子抑制剂（tumor necrosis factor inhibitors，TNFi）、阿巴西普（abatacept，ABA）、白细胞介素-6受体α抑制剂（托珠单 抗）（interleukin-6 receptor α inhibitor，tocilizumab，TCZ）、抗CD20单克隆抗体（利妥昔单抗）（anti-CD20 monoclonal antibody，rituximab，RTX）等，还也可以使用小分子药物托法替布、巴瑞替尼等[13]。然而，这些药物只能对一部分的类风湿性关节炎患者的治疗有效[14]，而且一部分RA患者因为上述的治疗而出现了严重感染、实体恶性肿瘤和心血管事件[15]。此外考虑到生物制剂价格非常昂贵，所以导致了很多类风湿性关节炎患者无法负担上述的治疗费用。

在我国，许多RA患者或许因经济状况不佳，或许因病情非常顽固，导致不可避免地添加了小剂量糖皮质激素进行治疗。众所周知，糖皮质激素可通过基因组和非基因组作用影响脂质代谢[16]，且糖皮质激素的使用可能给RA患者带来骨质疏松、肾上腺轴功能抑制、类固醇糖尿病等不良反应，所以很多RA患者在通过糖皮质激素受益的同时，又担心其不良反应。我国学者[17]通过观察小剂量糖皮质激素联合慢作用抗风湿药治疗高疾病活动度类风湿关节炎治疗24周后，发现激素组与无激素的不良反应（如糖尿病、新发骨折、感染、肝功受损等）发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），激素组的DAS28、VAS评分相比无激素组明显更低，提示对高疾病活动度类风湿关节炎患者，使用小剂量激素长疗程联合慢作用抗风湿药物治疗效果优于单纯慢作用抗风湿药物，且不良反应发生率低。所以，只要控制好激素的剂量，其心血管的不良事件是可控的，而且可发挥其强大的抗炎效果。

众所周知，RA患者容易造成骨质疏松，尽管DMARDs、生物制剂、小分子药物能够有效地控制类风湿关节炎患者的疾病活动，但在类风湿关节炎领域，尤其是对于那些有骨结构损伤高风险的患者，仍有大量未满足的需求，而且长期口服糖皮质激素容易造成骨质疏松进一步加重。99Tc-MDP是一种我国自主研发的抗炎药物，它治疗类风湿关节炎合并骨质疏松不仅有良好的抗炎效果，亦可增加骨密度、抗骨质疏松[18]，且已经有报道[19]提示99Tc-MDP可通过抑制破骨细胞生成改善糖皮质激素诱导的骨质疏松症。一项多中心、随机、双盲研究，以评估99Tc-MDP在RA治疗中的疗效。该研究发现，与单用MTX治疗的患者相比，使用99Tc-MDP和MTX联合治疗的患者在24周时ACR20有更明显的改善，并且在48周时显著降低了放射学进展，这表明99Tc-MDP有助于缓解疾病活动，预防RA的骨损伤[20]。

99Tc-MDP如何在RA中发挥抗炎作用？99锝在自然界中是一种比较稳定的微量元素，其在人体的安全剂量为300 mg，而在99Tc-MDP中99锝的含量仅为0.05μg，不存在放射性。通常条件下99锝通过电子得失，而处于一种稳定状态。并且以这种方式使人体内产生的氧自由基被清理，从而使人机体内超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）活性被保护，病理复合物被抑制，从而使得避免氧自由基对机体组织造成进一步的破坏。此外，亚甲基二膦酸盐具有非甾体抗炎药以及肾上腺皮质激素的作用，其还可以通过抑制IL-1 产生，导致前列腺素E和组胺的产生和释放受到抑制，故具有较强的抗炎及镇痛作用，从而减轻类风湿关节炎患者的炎症反应和骨破坏。MDP作为99锝的载体，故可以靶向抑制破骨细胞炎症的生产。另外，MDP具有金属螯合能力，通过螯合金属离子，可降低金属蛋白活性，进而抑制软骨组织破坏，促进骨修复[21]。此外，99Tc-MDP还可抑制丝裂原活化蛋白激酶信号通路，可减少巨噬细胞产生TNF-α、IL-1β和IL-6，从而减轻滑膜炎症[20]。临床研究显示99Tc-MDP联合csDMARDs治疗RA的疗效优于单独使用csDMARDs治疗，且长期的临床观察表明，99Tc-MDP治疗安全有效[21-27]。考虑99Tc-MDP与糖皮质激素联用可使抗炎作用进一步增强，同时因99Tc-MDP的抗骨质疏松作用可减少糖皮质激素的部分不良反应，故两组的组合有一定的互补作用。

非传统心血管危险因素常包括：动脉粥样硬化指数（atherogenic index，AI）和Apo-B/Apo-A比值，其中AI=TC/HDL，女性AI＞4.5，男性AI＞5，提示动脉粥样硬化风险。Apo-B/Apo-A比值是预测心血管风险的一个优越参数，它是心血管疾病的一个强有力的新危险因素，也是降脂治疗的一个靶点，Apo-B/Apo-A比值越低，风险越低。99Tc-MDP抗类风湿性关节炎治疗是否能改善不良的血脂状况？在这项研究中，笔者发现在RA患者接受99Tc-MDP治疗10 d后，RA的炎症指标均得到改善，尽管99Tc-MDP治疗后TG略升高，这考虑99Tc-MDP有类似肾上腺皮质激素的作用所致，99Tc-MDP治疗后尽管AI无明显改善，但99Tc-MDP治疗后RA患者的Apo-A1较前升高、Apo-B/Apo-A比值较前降低。99Tc-MDP联合糖皮质激素治疗后，RA的炎症指标改善更明显，Apo-A1及HDL-C较治疗前升高更显著，Apo-B、AI和Apo-B/Apo-A比值较治疗前更显著降低。尽管99Tc-MDP联合糖皮质激素组治疗前后的∆TG比99Tc-MDP组治疗前后的∆TG增高，这考虑∆TG增高与激素有关，但99Tc-MDP联合糖皮质激素组治疗前后的∆HDL-C、∆Apo-A1比99Tc-MDP组治疗前后的∆HDL-C、∆Apo-A1均显著增高，且∆AI、∆Apo-B/Apo-A比值显著增降低。这大大降低TG增高所带来的风险，提示99Tc-MDP联合糖皮质激素治疗对RA患者的血脂改善有协同作用，这对进一步降低心血管疾病风险可起到保护作用。

总之，活动性类风湿关节炎患者存在血脂异常，炎症活动和血脂异常可导致心血管疾病风险增加。99Tc-MDP具有很好的抗炎作用和较少的不良反应。因此，99Tc-MDP与csDMARDs联合或不联合糖皮质激素治疗可以更好地减轻RA炎症反应，改善RA血脂水平，从而可能降低心血管疾病的风险，而且99Tc-MDP与糖皮质激素在治疗上有一定的互补作用。在我国的多家医院已通过多中心的临床试验证明99Tc-MDP治疗活动期RA疗效好，安全性高，可联合激素、csDMARDs或生物制剂共同治疗RA[9，20]，《2018类风湿关节炎诊疗指南》推荐单一传统合成DMARDs治疗类风湿关节炎未达标时，建议联合另一种或两种传统DMARDs进行治疗，或一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs进行治疗，或一种传统合成DMARDs联合一种靶向合成DMARDs进行治疗，因此，临床上这种联合方案可能是治疗类风湿关节炎的一个比较好的选择，可在指南推荐的基础上进一步加强临床疗效，且不良反应轻，值得临床推广应用。