血糖信息系统在便携式血糖仪质量控制中的应用

彭艳琼 邓怡 包利 谢楠

便携式血糖仪因操作简易、结果快速可靠在临床被广泛应用，其质量控制是血糖监测质量的关键环节，因此一直被国家和研究者重视[1]。质量控制包括血糖分析前、中、后的全面管理，分析前主要为规范质控记录、制定操作程序和维护设备与试剂；分析中主要为室内与室间质控、身份识别和操作规范；分析后主要为血糖数据正确上传与危急值准确处理[2]。然而，据闫晓云等[3-4]调查得知，我国的便携式血糖仪质量控制十分不理想，尤其在室内质控的有效落实和危急值精细化管理方面严重不足。尽管随着血糖信息系统的发展，部分医疗机构进行了身份识别、数据上传和数据监管等信息技术的基础应用，在一定程度上改进了室内质控和血糖管理等方面的质量控制[5-7]，但还缺乏强效的、精细化的和更深层次的信息化管理报道。本研究就质量控制管理的难点和痛点，基于血糖信息系统进行信息技术改进、血糖危急值管理流程再造和组织管理，对室内质控和血糖危急值管理取得了显著成效，现报道如下。

1 设备与方法

1.1 设备

遂宁市中心医院采用的是北京华益精点生物技术有限公司研发的“华益GLUPAD血糖信息系统”，该系统由临床智能血糖仪GLUPAD、血糖信息管理服务器、移动血糖信息管理系统（information-glucose management system，I-GMS）和血糖信息管理工作站组成[8]。

1.2 方法

本研究是基于该血糖信息系统进行信息技术改进、血糖危急值管理流程再造和组织管理来提升便携式血糖仪质量控制效果。

1.2.1 改善室内质控信息技术及其应用

（1）改进前的室内质控信息技术及其应用问题。2019年10月1日—2020年3月31日，遂宁市中心医院32个科室基于血糖信息系统应用到的室内质控信息技术主要为质控数据自动传输、储存到I-GMS并形成文档和图谱分析。I-GMS建立的质控档案包括质控编号、时间、数值、人员，设备编号，质控类别（高/低），试纸代码编号、批号与有效期，质控是否合格和质控上、下限。质控结果在线显示，生成质控曲线和SD曲线图，能直观观察到失控点。尽管遂宁市中心医院对室内质控的重要性、操作规范等进行了强化培训，血糖管理小组组长、科室血糖管理小组网络成员分别每年、每月远程监管与分析、追溯科室室内质控数据和失控的档案信息，但仍不可避免出现室内质控的缺失和不规范，见表1。

（2）改进后的室内质控信息技术及其应用。2020年4—5月，笔者基于人工指令、智能硬件和高级算法的多任务质控处理工具设计遂宁市中心医院36个科室的GLUPAD血糖仪质控锁机功能。条件设置包括质控时间和质控范围，当血糖测定时需满足质控时间在24 h内，且高、低值质控数据在当批号试纸的质控范围线内（血糖信息系统自动匹配当批号试纸高低值质控范围），血糖仪才能给患者血糖测定，任意1条不满足就质控锁机。这就触发护理人员不得不去分析质控锁机原因和正确解决质控锁机，从而保证每台工作的血糖仪24 h内均需进行高低值质控且合格[9]。

（3）数据收集。

1.2.2 改善血糖危急值管理信息技术及其应用

1.2.2.1 改进前的血糖危急值管理信息技术及其应用问题 2021年7月前，遂宁市中心医院基于血糖信息系统应用到的血糖危急值管理信息技术主要为血糖数据实时上传至EMR和I-GMS中，I-GMS设置高低血糖范围（高血糖＞15 mmol/L，低血糖＜3.9 mmol/L）。血糖管理和危急值界面进行高低血糖患者的黄红颜色预警和系统弹窗提醒。在流程上，非内分泌科室由被动的会诊转为内分泌主导的院内血糖管理，内分泌固定医生及时主动进行床旁管理；内分泌科室的危急值管理，分为3种情况，一是当患者发生低血糖时，责任护士会立即根据最新糖尿病防治指南进行应急预案处理[10]；二是当患者发生高血糖时，降糖方案的长期医嘱由主管医生每日来查看EMR和患者而定；三是餐后高血糖时，临时的降糖方案由值班医生根据护士每次监测完所有患者血糖后再手工抄写的血糖值和患者来定。因此，餐后高血糖的临时调整方案就可能会延长很长时间下达，导致下一餐前或餐后低血糖，也由于手工抄写，医生不容易区分开或没有意识区分开胰岛素泵和非胰岛素泵患者的个体化降糖方案[11]，导致剂量下达错误，工作效率不高，见表2和表3。

1.2.2.2 改进后的血糖危急值管理信息技术及其应用 2021年7—8月，基于血糖信息系统对内分泌代谢病科餐后高血糖临时追加胰岛素剂量的问题进行信息技术的改进和应用。

（1）I-GMS信息技术改进。基于遂宁市中心医院单点登录平台整合I-GMS，通过地址启动血糖信息系统软件，软件通过http post 请求去平台接口校验用户，通过了登录系统。这个信息技术改进让医生能一键登录，提高用户使用度和满意度。

I-GMS危急值管理窗口分类设置胰岛素泵和非胰岛素泵患者的高低血糖范围。非胰岛素泵患者设置范围参照原管理流程，胰岛素泵患者参照《中国胰岛素泵治疗指南（2021版）》，并结合科室患者特点个性化设置为高血糖＞11 mmol/L，低血糖＜5.0 mmol/L；在血糖管理和危急值界面均用符号●和颜色进行区分，以便医生快速、准确、精细化管理胰岛素泵和非胰岛素泵患者血糖。

I-GMS弹窗提醒和危急值管理界面首页只默认显示当前时段的餐后高血糖，如需其他时段高/低血糖信息，可在危急值报告或查看历史数据页面查询，这样便于医生直观查看当前时段需处理的危急值。

（2）餐后高血糖管理流程再造。基于改进后的信息技术，内分泌餐后高血糖临时追加胰岛素剂量如下：主管医生在班时一直登录I-GMS，通过弹窗提醒及时进行餐后高血糖管理；值班医生必须至少在9：30、14：30和20：00登录1次进行餐后高血糖管理。在I-GMS查看和管理血糖后，需右键点击直接处理，避免医生间重复处理。该时段半小时后的餐后高血糖由血糖监测护士手工抄写告知值班医生，然后再进行相应处理。值班医生登录时间的设置是根据2021年5月血糖监测时间的大数据80/20原则和临床操作可行性所得，在此时间分别完成了73.97%、81.18%和65.90%的血糖测定。具体流程如图1。

图1 餐后高血糖处理流程

1.2.3 血糖信息系统下的血糖仪质控和血糖危急值的组织管理

1.2.3.1 建立血糖仪质量管理组织架构及岗位职责 医院有检验科牵头的便携式项目质量管理委员会和内分泌科为主导的院内血糖管理团队。检验科每年会定期负责执行和监管便携式血糖仪的室间质控。内分泌科护士长为血糖管理亚专业组长，各个科室由护士担任血糖管理小组网络成员。血糖管理小组网络成员负责收集血糖信息系统使用意见及建议。组长对组织架构、岗位职责、制度与流程、标准培训与考核、系统优化与改进、血糖管理质量等负责。

1.2.3.2 制定医院血糖仪准入标准 新的临床智能血糖仪GLUPAD需进行质控锁机和室间质控后才能进入科室，质控锁机不授权给各临床科室。

1.2.3.3 设定I-GMS危急值管理权限 I-GMS管理权限只给予到血糖管理小组网络成员，血糖高低值设定由网络成员锁定，以便统一血糖管理标准。但为了个性化管理患者，医生需床旁综合评估患者病情后再做相应处理。

1.3 效果评价

1.3.1 室内质控效果评价 全院便携式血糖仪室内质控信息技术改进前（2019年10月1日—2020年3月31日，32个科室）、改进后（2020年6月1日—11月30日，36个科室）的室内质控落实率和有效落实率的描述统计比较，质控落实率等于质控日数除以实际使用日数，有效落实率为高低值均进行质控的日数除以实际使用日数。

1.3.2 血糖危急值效果评价 内分泌代谢病科血糖危急值信息技术改进和流程再造前（2021年6月，185个危急值）、再造后（2021年9月，146个危急值）的临时追加餐时胰岛素的等待时间的秩和检验和医嘱下达正确率的χ2检验。

1.4 统计学处理

采用统计学软件SPSS 25.0对数据进行统计分析。计数资料以n（%）描述，采用χ2检验。计量资料以（±s）或M（P25，P75）表示，比较采用t检验或Z检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 改进前后的室内质控数据比较

改进后每台仪器室内质控平均次数由1.50次上升到2.01次，最小值由0.30次上升到2.00次，最大值由4.40次下降到2.01次；高低值均进行质控的日数有效落实率从20.50%上升到100%，见表1。

2.2 餐后高血糖危急值管理改进前后的临时追加餐时胰岛素等待时间比较

改进后，早餐后、晚餐后和三餐后整体临时追加餐时胰岛素等待时间均较改进前短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 餐后高血糖危急值管理改进前后的临时追加餐时胰岛素的医嘱下达正确率比较，

改进后，临时追加餐时胰岛素的医嘱下达正确率较改进前高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

3.1 基于血糖信息系统质控锁机技术的应用，提高了便携式血糖仪室内质控落实率、有效率和成本效益

改进前，遂宁市中心医院便携式血糖仪质量控制体系的建设同其他医院一样，对血糖信息系统应用主要为数据的传输、储存、查询和远程监控与管理等[6，12-13]。从表1可见，11.31%未执行室内质控，仅有20.50%均进行了高、低值质控。经过质控锁机技术应用后，室内质控强制24 h内执行并高低值均合格后才能监测血糖，以保障质控落实率和有效落实率均为100%。另外，应用了质控锁机功能，也为医院节约了成本，提高了工作效率。从表1可见，改进前部分临床科室的每台仪器每日质控次数平均高达4.40次，这样既浪费人力又浪费物资且非必要。有些血糖监测次数非常少的非内分泌门诊和医联体社区，改进前为了避免质控缺失，管理者要求每日常规进行高、低值室内质控；改进后，只需在使用时进行24 h内室内质控。血糖仪备用仪器的质控管理，管理者们也并不需要每时每刻远程监管他们是否进行质控和质控是否合格，只需对仪器质控锁机功能的一次性准入监督就可。

表1 改进前后室内质控数据比较

3.2 血糖系统危急值管理信息技术改善及其应用后，降低了血糖危急值管理的等待时间和错误率

改进前，内分泌餐后高血糖危急值处理等待中位数时间超过30 min，且医嘱下达错误率为13.5%。通过单点登录I-GMS、限定I-GMS弹窗提醒内容、胰岛素泵与非胰岛素泵用符号和颜色进行分类设置和流程改进后，在班的主管医生可随时根据弹窗提醒或进入血糖危急值界面进行血糖管理，危急值处理等待中位数时间下降为19 min，医嘱下达错误率下降为0.7%，均差异有统计学意义（P＜0.001），见表2和表3。

表2 餐后高血糖危急值管理改进前后的等待时间比较 [min，M（P25，P75）]

表3 临时追加餐时胰岛素的医嘱下达正确率比较 [例（%）]

3.3 建立有效的组织管理是信息技术应用的质量保障

在改进便携式血糖仪质控锁机后，2020年4—5月，发现部分新增或更换的血糖仪并未进行质控锁机功能设定，导致有质控缺失或不到位的现象。因此，制定了新进血糖仪必须进行质控锁机和室间质控后才进入到临床科室，临床科室不具备质控锁机的解锁权利。

在改进危急值管理信息技术后，2021年7—8月，发现同一科室危急值界限和颜色会时而变化，导致危急值报告和管理混乱，其原因是科室每个医护人员自行变换危急值设置时，均会引起所有信息系统的危急值设置变化。因此，危急值设置根据科室患者病情、年龄等特点，医护协同制定危急值报告处方，这个处方人人知晓，并且锁定给科室血糖护理管理网络成员。为了个体化和精细化管理患者血糖，即使血糖值达到危急值报告处方线，但是并不是所有都需要临时追加餐时胰岛素，需医生床旁评估患者再做决策。

因此，全面的组织管理体系和持续质量改进在便携式质量控制的系统建设中不可或缺[14]，必须要有意见反馈、收集、协调和持续改进者。

当然，本研究还有以下不足：如表2所示，午餐后的等待时间没有统计学差异，这可能与午餐后高血糖主要为值班医生处理，而介于医生休息和实际工作状况，规定值班医生统一处理时间14：30较晚，据分析，此时已完成81.18%的血糖监测量，且改进前还有护士电话呼叫医生处理高血糖，改进后完全靠医生自觉起床，即有时候可能晚于14：30才进行统一处理，这可能是较改进前时间还晚的原因 [34.00（16.75，53.50）minvs. 37.50（25.00，56.00）min]；另外部分主管医生还没有习惯常规登录血糖信息系统，及时进行所管床位的血糖危急值处理，使得早餐后血糖危急值的等待时间还有改善空间 [21.00（10.25，34.75）min]。

总而言之，便携式血糖仪的质量控制建设非常重要，需要不断基于信息技术去深化。本次研究解决了便携式血糖仪质量控制的关键点，也将为同行开启血糖信息系统的研究和应用思路。