婴幼儿脑室-腹腔分流术后分流管移位脱出1例的护理报告

陈月香 朱俊清 徐美玲 赵大桂 彭晓红 张振强 叶 桓

儿童脑积水是神经外科的常见疾病，常常给儿童带来生理上缺陷，导致不同程度的社会、心理、情感障碍[1]。脑室-腹腔（ventriculo-peritonel，VP）分流术广泛应用于小儿脑积水的治疗，但分流术后存在许多并发症[2]。分流管自肛门脱出是VP分流术非常少见的并发症，查阅文献仅有个案报告，暂无质量较高的循证护理依据。本文针对1例小儿脑积水VP 分流术后1年余出现分流管自肛门脱出约7 cm围术期护理方法总结，旨在为护理该类疾病患儿提供参考。

1 病例资料

患儿男，1岁6月，因脑室腹腔分流术后腹腔端 脱 出 半 天 于2022年3月26日02:57急 诊 入 院，患儿家长3月25日22：00发现患儿会阴部一长约7 cm的乳白色管道自肛门脱出，伴清亮液体流出，患儿伴有咳嗽、咳痰、喘鸣，无发热、腹泻、抽搐。查体：患儿神志清楚，精神反应一般，T 36.8 ℃，P 122次/分，R 28次/分，身长72 cm，体质量8 kg，头围47 cm，前囟4 cm×3 cm，明显凹陷，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约3 mm，颈软，双肺呼吸音粗，腹软，无明显压痛反跳痛，肛门可见约7 cm长乳白色管道裸露，伴清亮的脑脊液流出，四肢肌力正常，肌张力高。患儿既往史：因脑积水、脑贯通畸形、气管软化、钙化症、支气管肺炎、卵圆孔未闭、中枢神经系统感染、热性惊厥反复多次入院。手术史：患儿2021年4月13日曾在我科行“脑室-腹 腔分流术”，2021年8月10日在 我 科行“脑室分流管冲洗术+探查术”。预防接种按时进行，无新冠病毒肺炎流行病学接触史。入科后积极予以完善血常规、尿常规、大便常规、凝血五项、生化等检查，遵医嘱予以万古霉素、头孢曲松抗感染治疗。术前邀请呼吸科、血液科、普外科会诊，全科医生、护士进行讨论与病情评估：患儿腹腔分流管自肛门口脱出，可能存在肠穿孔继发腹腔感染、中枢神经系统感染、弥漫性腹膜炎，感染性休克危及生命。先进行抗感染治疗3天后，于2022年3月29日在全麻下行腹腔镜脑室腹腔分流管调整手术，术中见盆腔有少量淡黄色积液，末端回肠及回盲部肠管粘连成团，并与右下腹壁间致密粘连，粘连肠管未见穿孔、坏死。可见引流管盘旋于右下肠管间隙，网膜包裹，分离包裹，自盆腔处剪断引流管，从肛门拔出引流管，无出血，远端瘘管予以缝扎修补，术后经麻醉复苏室监护1 h，清醒转回病房进行治疗护理。于2022年4月18日出院，共住院23天。出院时患儿神志清楚，精神反应较好，头围47 cm，食纳可，前囟平软，四肢肌张力稍高，腹软，排泄正常，肛周皮肤完整。家长满意。

图1 术前脑室-腹腔分流管腹腔端脱出

2 护 理

2.1 新冠疫情下急诊患儿入院处理 入院前进行新冠病毒核酸检测，结果待出时安置于隔离过渡病房，3月26日11:00核酸检测结果阴性后迁出隔离过渡病房，安置于普通病房，在此期间做好消毒、病房通风，对患儿家长进行健康教育，戴好口罩、洗手，严格遵照医院新冠肺炎管控要求，急诊患儿处理流程进行处置。

2.2 启动脱管护理应急预案 严密观察患儿生命体征，0.5%的碘伏消毒脱出体外的管路，并注意脱出体外的引流管是否存在回缩现象，保持脱出的分流管引流通畅，妥善固定，同时保持大便通畅，注意肛周护理。予以造口护肤粉保护肛周皮肤。

2.3 心理辅导 该患儿曾在我科住院2次，已经建立典型病例延续护理模式，居家发现问题和异常可以随时保持联系。入院后科室在班医护人员启动绿色生命通道，积极予以支持，抚慰家长情绪，缓和家长焦虑紧张的心理。医护合作，在入院后最短时间予以抗感染治疗、完善相关检查。同时邀请多学科会诊，呼吸科、血液科、普外科专家进行评估，拟出2条治疗方案：“1首选方案：脑室-腹腔分流管重置术；2次选方案：微创手术腹腔镜探查术+分流管调整术”并做详细解释每种治疗方案的利弊，让患儿家长充分考虑，重视其家长的心理感受，使其感受到被重视和尊重，护士交接班仔细检查，耐心询问患儿休息、睡眠、排泄情况，根据症状随时调整护理措施。

2.4 术前肠道管理 术前2日起开始禁食，遵医嘱补液支持治疗。由于分流管自肛门脱出，笔者采取一次性8号硅胶吸痰管修剪后连接10 mL注射器抽取开塞露甘油5～10 mL进行灌肠，清除肠道积粪，为微创腹腔镜手术做好准备，同时注意观察脱出的分流管引流情况，并且引入快速康复理念做好围手术期各项护理准备[3]。

2.5 全麻术后护理 护理人员予以患儿全麻术后护理措施，禁食水，吸氧1 L/min，心电监护，密切观察患儿伤口敷料、腹部体征，遵医嘱予以补液对症、支持治疗，保留导尿，注意尿量、颜色。次日拔出导尿管，告知患儿家长注意事项，注意有无呕吐、囟门变化。

2.6 中心静脉通路置管前后护理 本科室自2018年以来成立科室静脉治疗小组，在医院静脉治疗委员会指导下进行规范的使用维护，取得较好维护的效果[4]。术前护士长、责任护士进行专业的规范评估，需要进行静脉治疗时间大于1周以上与床位医生、麻醉师、患儿家长充分沟通，签署深静脉置管知情同意书。术后患儿返回病房，开始进行维护，输液结束后，规范各班次予以含有肝素10 U/mL生理盐水进行双管脉冲式正压封管，预防患儿哭闹，回血堵管。每小时巡视病房，注意输液过程及反应，严格遵守交接班制度，常规每周换药一次，发现穿刺点渗血或敷贴卷边，立即更换，患儿多次住院，血管条件差，外周静脉反复多次采血存在困难。笔者选择中心静脉进行采血，弃血2 mL，留取标本，减轻了患儿痛苦，家长非常满意。患儿中心静脉留置21天，换药4次。出院当日拔出，密封穿刺点，观察2 h，告知护理注意事项。出院1周后，视频随访患儿穿刺点干燥，无异常。

2.7 严密观察病情变化，遵医嘱用药 患儿年龄小，智力发育落后，不能言语，需要家长配合医护人员严密观察。随时注意精神、反应、哭吵、呕吐，抽搐等表现。患儿术后出现3次低热37.7 ℃～37.8 ℃，遵医嘱隔2天复查血常规了解C反应蛋白，白细胞计数及中性粒细胞比例，严密观察患儿生命体征，头围、囟门变化。术后第3天患儿出现易激惹，哭吵，指导患儿喂养，观察食纳情况，指导家长安抚患儿时自由体位抱，头部稍高。术后第9天出现呕吐4次，大便8 h未解，B超检查提示：肠梗阻，予以禁食水，胃肠减压3天，引流通畅为粘白色液体。禁食期间补液支持治疗，静脉营养高渗液体通路从颈内中心静脉补入，严格控制补液速度，输液泵控制速度，30～35 mL/h匀速补液，保证患儿的液体和营养供给。同时预防癫痫，丙戊酸钠3 mL口服q 12 h，责任护士发药到口，确保服药准确性和及时性。患儿出院时体质量8.5 kg，头围47 cm，前囟凹陷，颈软，肌张力高，腹软。饮食排泄正常，会阴部皮肤正常。

2.8 实施以家庭为中心护理模式，鼓励家长全程参与患儿治疗及护理 该患儿所有治疗护理均履行知情告知，让家长充分知晓患儿治疗及护理方案。患儿存在腹腔感染、中枢神经系统感染风险，静脉使用药物特殊性和治疗时间较长，需要留置中心静脉，使用前签署特殊治疗用药知情同意。患儿家长积极配合签署中心静脉置管、胃管、导尿管等同意书。

3 讨 论

脑室-腹腔分流术是婴儿脑积水最常见的治疗方法，常适用于各类脑积水，效果较好，并发症也较多[2，5]，常见的并发症有分流管堵塞，感染、出血等[6]。术后感染是VP分流术后常见并发症，包括颅内感染及腹腔感染，死亡率高。小儿因抵抗力低、头皮较薄易造成切口愈合不良，容易导致感染。本例患儿为分流管滑脱移位，经过上述处理后，恢复较好，考虑单纯分流管滑脱移位。有研究[7]采取腹腔镜手术创伤小，恢复快，人工气腹暴露良好，可以减少术后黏连梗阻。有研究[6]提出分流管自肛门脱出是VP分流术非常少见的并发症，以儿童居多。本例患儿由术者在腹腔镜辅助下手术，考虑原因是腹腔端纤维粘连，胃肠蠕动，分流管末端被牵拉，压迫肠壁，最终导致肠管穿孔而引起管路移位。由于小儿胃肠正处在发育阶段，且患儿往往营养不良，分流术后肠管穿孔的发生率较高，如何做好居家患儿的护理，预防分流管再移位脱出，值得进一步研究。

综上所述，婴幼儿脑积水术后住院期间需要注意头围、囟门、精神反应变化，患儿腹部体征也不容忽视，注意有无呕吐、腹胀、腹泻、便秘等表现，指导患儿饮食、活动等。出院后仍需建立延续护理个案管理，一旦出现异常情况，家长可以寻求合适的医疗资源，不要慌张，正确及时处理是关键，特殊疫情背景下护理人文关怀，给予患儿和家长支持性照护是护理核心。