婴幼儿二次气管插管的原因分析和护理策略

张美英 范孝陈 陈雯君 李 云 崔梅娟 凌智霞

机械通气是抢救重症患儿的一项重要生命支持技术，为原发疾病治疗赢得时间，适时撤机对机械通气患儿尤为重要。延迟撤机会增加机械通气相关并发症，而过早撤机则会导致撤机失败需要二次气管插管。二次气管插管是指撤机后48 h内由于呼吸困难、缺氧、二氧化碳潴留等原因需要再次插管行呼吸机辅助呼吸的情况[1]。小婴儿各器官功能未完全成熟，肺处于不断发育成熟的过程，肺组织细嫩，弹性纤维少，其术后撤离呼吸机失败、再插管的危险因素及预防重点应与成人、儿童心脏病患者有所区别[2]，为了明确婴幼儿二次气管插管的原因，我科对一年来入住儿科重症监护室的婴幼儿撤机失败资料进行归纳总结，旨在为婴幼儿呼吸机撤离提供经验指导，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一 般 资 料 2019年12月-2020年12月 我 科有202例婴幼儿进行机械通气，进行二次气管插管31例。男22例，女9例，患 儿 年 龄1～28天8例；29天～1岁15例，1～3岁8例。31例 中 重 症 肺 炎 合并先天性心脏病10例，颅脑损伤4例；脊髓型肌萎缩、缺血缺氧性脑病3例；恶性肿瘤3例，心源性休克1例、感染性休克1例，肾病综合征1例、遗传代谢病1例；外科大手术7例。

1.2 撤机方法 按照婴幼儿撤机程序：①原发疾病明显好转，自主呼吸恢复。②生命体征，血流动力学稳定。③机械通气参数下调至辅助通气或自主呼吸模式，吸入氧浓度（FiO2）0.4以下，呼气末正压（PEEP）4 mbar以下，呼吸机频率5次/min以下。在此通气状态下患儿无气促，氧合良好，持续稳定4～12 h后拔除气管插管。评估患儿符合撤机条件，逐渐停镇静药物，持续肠内营养的患儿于撤机前2 h停止泵入，撤机前双人配合吸出气管以及口鼻腔内分泌物，再次带机10～30 min，在患儿安静时拔除气管插管，根据情况给予双侧鼻导管吸氧或高流量温湿化吸氧。意外拔管患儿除外。

2 结 果

2.1 二次插管频次分析 202例机械通气的婴幼儿中，有31例患儿拔管后进行二次或以上气管插管，二次插管率15.3%。进行二次气管插管22例；二次以上气管插管9例，其中反复气管插管无法拔管放弃治疗2例，带气管插管转院3例，其余均成功撤机。拔管后4 h再插管23例次；拔管后5～24 h插管17例次，25～48 h内再插管 9例次。见表1。

表1 二次插管时间分布

2.2 二次插管原因分析 20例次因疾病本身原因，肺部感染加重、病情反复，脏器功能衰竭；13例次气道受压、气道狭窄；10例次因撤机后痰多、咳嗽无力；6例次因撤机后喉头水肿、声带水肿、会厌出现肉芽组织。见表2。

表2 二次插管原因统计

3 护理对策

3.1 疾病因素导致（原发病控制不力） ①肺部症状好转是撤机的重要指针，但由于部分重症患儿抵抗力低下、细菌耐药、带机时间过长、鼻饲流质饮食导致返流误吸、体位不当等问题，会出现反复肺部感染、肺实变，使肺部症状加重或反复。胸外科手术后出现并发症引起或加重肺部感染在临床也常见，本组患儿有3例因为食道闭锁术后出现食管气管瘘导致肺部感染加重而需要二次插管；有2例患儿是由于合并呼吸机相关性肺炎导致二次插管。刘兆娥等[3]指出：把握适当的撤机时机至关重要，机械通气的患儿有一个“肺部感染控制窗”，在此阶段撤机则成功率高。如原发病控制不彻底而撤机，往往在撤机后，呼吸、循环负担增加，原发的心肺疾病加重而需要二次插管。本组患儿中有16例是肺部疾患未完全控制或者长时间带机并发肺部感染，4例是撤机后出现心脏、肾脏功能异常。②护理对策：做好带管期间的气道管理：保持气管插管在位、通畅，及时听诊肺部呼吸音，定期床边摄片，有针对性地给予肺部理疗，吸痰操作时严格无菌操作，每6 h进行口腔护理一次；评估患儿的气道分泌的量、颜色、性状，吸痰操作有无咳嗽反射等为医生撤机提供合理化建议。严格执行抗菌药物医嘱，肺部症状好转后每日评估是否能够撤机。对于带机时间长的婴幼儿采取程序化撤机方法：当呼吸机参数降低到一定程度后，应每日给予断开呼吸机连接人工鼻，锻炼自主 呼吸[4]：从2次/d，30 min/次开始，逐步过渡至4次/d，1～2 h/次，断机过程中严密观察患儿的生命体征，一旦患儿出现痛苦面容，大汗淋漓，伴经皮血氧饱和度下降，应立即中断呼吸功能锻炼。

3.2 气道问题 ①气道问题包括气道受压、狭窄、软化，先天性气管软化目前普遍认为其与气管软骨缺氧以及成熟障碍有关。气道畸形或气管软化狭窄常常成为先心病矫治术后撤机困难的主要原因[5-6]，主要因为心脏增大或血管畸形导致气道受压软化狭窄，其中肺动脉增粗会导致气管下段、隆突段受压，左心房左心室增大导致左主支气管局段或全段受压狭窄。婴幼儿的气管管腔较细，轻微的压迫也可能导致气道变窄，对小婴儿的通气影响更为明显[7]。持续气道正压通气是治疗中、重度气管软化的有效方法[8]，其优势在于可应用人工气道支撑软化灶。②护理对策：该类患儿由于带机时间长，使用镇静镇痛药物种类多、剂量大，容易出现耐药，镇静镇痛效果差，需要防止患儿躁动脱管；在吸痰过程中，控制负压100～150 mmHg，送入吸痰管至气管插管末端后后退0.5 cm启动负压，减少负压对气道黏膜的损伤。本组13例中有4例因先心病导致气道不同程度受压，带机时间有4例达到2个月，其中2例因反复撤机困难放弃治疗，2例严重的气管软化转其他医院进行气管支架植入术；其他经持续正压通气后，序贯人工鼻连接气管插管，每日脱机训练6～12 h，随患儿月龄增大，气管软骨环变硬、内径增大，支撑起气管，加上抗感染、气道管理、顺利撤机。

3.3 痰多、咳嗽无力 ①咳嗽能力是呼吸机撤离的指针之一，本组患儿中有10例次二次气管插管是由于呼吸道分泌物多，咳嗽无力导致。这类患儿主要分布在肺炎合并先天性心脏病、营养不良、肌萎缩、脑干脑炎等。因为脑干功能损伤恢复慢，患儿没有咳嗽反射或咳嗽反射弱，撤机后呼吸道分泌物清除障碍；另外，长时间带呼吸机，大量使用镇静剂，也影响患儿的咳嗽反射能力。多家研究机构显示[5]，长期机械通气患儿因感染、应激及应用激素等，能量消耗增加同时热量摄入不足导致肌肉组织消耗性分解，同时长期的机械通气又导致呼吸肌的失用性萎缩，都是导致撤机失败原因。潘洪显等[9]在呼吸机撤机困难相关因素分析中指出，营养不良是首要因素。舒淼等[10]研究显示，营养不良患者撤离困难发生率增加3.56倍。②护理对策：除了防止呼吸机相关性肺炎发生之外，尤其注意撤离呼吸机前后的气道管理，撤机前彻底吸净气管内、口鼻腔分泌物，在患儿安静时拔除气管插管，撤机后短时间内尽避免反复进行呼吸道吸引等刺激性操作，以免患儿哭闹、气道痉挛、耗氧量增加；营养状况对成功撤机具有决定性作用，因此，对于非胃肠道手术的患儿，带机过程中，留置胃管给予鼻饲母乳或配方奶，对于肠道功能弱或肠道手术的婴幼儿，早期给予静脉营养，肠道功能逐渐恢复时，从5%的葡萄糖水开始鼻饲，慢慢过度到高热量、易消化的的特殊配方奶粉，保证患儿的营养。

3.4 喉头水肿 ①撤机失败原因是多方面的，其中撤机后喉头水肿导致上气道梗阻最多见。婴幼儿声门下气道狭窄，黏膜柔嫩，容易发生炎性水肿。患儿插管时损伤、带管时间长、带机过程中如镇静镇痛不到位，烦躁不安、头部扭动等均可致拔管后患儿喉头水肿需要二次插管。②护理对策：插管前，责任护士准备好相关物品，配合好医生，避免插管时忙乱；带机过程中，做好镇静镇痛，呼吸机管路固定妥善，防止牵拉气管插管，可借助沙袋固定患儿的头部，防止头部扭动、摆动；同时做好撤机时的护理，拔管前彻底清理呼吸道分泌物，待患儿安静10～30 min后再拔除气管插管，拔管后给予高坡卧位，肩颈部垫上软枕，保持气道伸直状态，尽可能减少撤机后的刺激如吸痰、更换体位、穿刺等；对于带管时间长的婴幼儿，可遵医嘱给予地塞米松或布地奈德雾化吸入，减轻喉头水肿。撤机后给予高流量温湿化吸氧，该设备具有对吸入的气体进行加温湿化，可根据需要调节氧浓度和流量，同时维持一定的正压气流，提高了婴幼儿撤机后氧疗的舒适性。本组患儿中有6例次是由于喉头水肿导致二次插管。

4 讨 论

由于婴幼儿呼吸道生理的特殊性，如声门下气道狭小、肋间肌力发育不成熟，气道阻力相对较高，肺残气量较少，胸廓支撑软骨发育差、气道自洁能力弱等均增加了二次气管插管的风险，尤其对于带机时间长的患儿。二次插管时间最多见于拔管4 h内，本组中占46.94%，提示临床护理人员：对于婴幼儿，正确评估撤机时机，及时治疗原发病，减少并发症，做好撤机即刻护理。根据我们的临床观察，撤机后4 h内需要二次插管常见于气管异常的患儿，而对于肺部感染、或病情反复、器官功能障碍的患儿，二次插管时间往往集中在撤机后24～48 h；反复插管超过3次以上除了存在先天性气管软化外，声带损伤撕裂产生肉芽的情况也存在，提示：为婴幼儿气管插管，操作者要熟练，动作要轻稳，避免插管动作过猛造成声带撕裂伤引起二次插管。

总之，婴幼儿二次气管插管原因是多方面的，包括反复呼吸道感染、慢性呼吸器官功能不全、气道异常、拔管后喉头水肿、咳嗽无力等，医护人员需要根据患儿存在的情况给予针对性的处理措施，以提高撤机的成功率。