门诊宫腔镜检查手术护理记录单的设计及应用

黄 莹 章燕梅 唐朝亮 殷 艳

护理记录单是护士针对护理对象进行护理观察和护理操作的真实记录，也是后期护理改进的主要依据[1-2]。目前，国内多数医院手术室对住院手术患者均使用护理记录单记录患者围术期的护理情况，然而多是手术医生在门诊病历和检查报告单上记录手术过程和术后注意事项，没有术中医嘱执行情况及患者病情观察的护理记录，一旦发生医患纠纷则无法明确医疗护理责任。宫腔镜检查是诊断宫腔内病变的金标准，虽然手术技术已趋完善，但仍然有手术并发症的发生概率，严重者亦可致患者死亡[3]。为提高宫腔镜检查手术安全性，规范临床护士操作行为，保证护理质量安全，我科根据国家卫健委医政司的《病历书写基本规范》要求，结合门诊宫腔镜手术操作流程及护理特点，自行设计、应用了一种集患者评估、核查、病情观察和术后交接为一体的门诊宫腔镜检查手术护理记录单，现报告如下：

1 门诊宫腔镜检查手术护理记录单的设计及临床应用

1.1 版式设计 A4纸正反两面记录，正面为门诊宫腔镜检查手术告知同意书，反面为宫腔镜检查手术护理记录单，纵向排版，护理记录单除必须用文字记录的内容外，其它内容仅需在列项前的“□”内用打“√”的方法完成。

1.2 内容设计 手术护理记录单内容包括5部分。第1部分为患者基本信息确认，如姓名、就诊卡号、手术方式、检查日期；第2部分为术前评估，如有无禁食水和家属陪同、血体液感染、慢性病史、手术史、过敏史、末次月经史、本次月经周期结束后有无同房、行输卵管造影及取卵术等禁忌症；第3部分为麻醉实施前的三方核查，如患者身份信息、麻醉知情同意、手术知情同意、仪器设备完好性、四肢活动度等；第4部分为术中观察重点，如膨宫压力、灌流液进出量及术中病情变化和用药情况；第5部分为术后交接要点，如标本交接、引流管、四肢活动度、患者意识和去向及手术团队人员签名等。

1.3 临床应用 ①统一使用要求和书写标准：组织全科护理人员学习《病历书写基本规范》和相关法律法规知识，对护理记录单的填写内容进行逐项讲解说明，统一使用要求和书写标准，杜绝随意性，使护士清楚自身需承担的法律责任，确保护理记录客观、及时、准确、规范，避免因护理记录不严谨而引发的医疗纠纷。②术前护士认真检查记录患者信息：接诊时巡回护士首先收取患者所有术前检查资料，按护理记录单上术前评估条目对每位患者进行仔细询问，认真核查患者基本信息和术前检查是否齐全，核对的同时进行记录，评估患者符合手术指征后，合理安排就诊顺序。③术中护士与医生共同核对患者手术信息：患者进入手术间后由麻醉医生主导核查工作，巡回护士和手术医生共同参与核对患者身份、手术方式、知情同意等，核对无误后，巡回护士合理安置手术体位，并建立有效静脉通路。术中巡回护士依据条目内容密切观察膨宫压力、灌流液进出量及手术时间，发现异常情况时及时汇报。④术后进行护理记录单交接确认：手术结束巡回护士判断患者意识状态，将患者护送至麻醉苏醒室，并和苏醒室护士进行口头交班。患者如有病理标本，巡回护士将标本放在相对应的病理标本袋（瓶）内，与术者确认标本名称、送检件数后贴上标签，督促医生将患者术前检查资料、手术报告单和病理标本一并交给患者家属并签字确认。

2 结 果

对比2021年7月实施前后各6个月的手术患者隐患事件发生情况以及麻醉和手术医生满意度，发现患者准备不足、取消手术、物品准备不足等隐患事件以及意外事件在实施后都有显著改善，差异具有统计学意义（P＜0.05）；麻醉医生和手术医生的满意度也显著提高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 实施前后隐患事件发生情况以及麻醉和手术医生满意度情况的比较

3 讨 论

3.1 护理记录单明确了护士各阶段的工作内容及相关职责 护理记录是临床护理工作的重要组成部分，围术期护理记录是对患者所实施的一系列护理活动的真实记载，有着极其重要的意义，直接关系到患者的诊疗质量与安全[4]。门诊宫腔镜检查手术护理记录单，内容全面、条目清晰、体现专科特色，明确护士在手术全程中各阶段的工作内容及相关护理职责，使护士对患者的评估项目和护理内容一目了然，把握术中观察重点，工作中发现问题有据可查，并能及时解决。记录形式主要以填空或勾选相结合的方式填写，不需要护士进行过多描述，避免了一些主观叙述，使护士能及时、准确、动态地完成手术全程中各阶段的护理记录，缩短护士书写时间，减少了因书写繁琐导致的书写缺陷，从而提高了书写质量。同时，护理记录单对低年资护士、进修护士起到良好的引导和指导作用，有益于年轻护士掌握宫腔镜检查围术期护理常规，进而为患者提供同质化的护理服务。

3.2 手术护理记录单可以规范护理操作行为 护理安全管理应从小处着手，抓细节、抓落实，方能确保环节质量，从而提高终末护理质量[5]。门诊宫腔镜检查手术护理记录单将以往工作中容易忽略的环节，细化设计到每个条目中，规范护理操作行为，利于护士自我管控。①术前评估规范：患者术前准备相关条目逐一排列，使护士对评估的内容一目了然，改变了以往护士根据记忆、工作经验进行查对，易造成一些不必要的护理风险情况，使术前查对更加系统、科学，引导护士准确、高效评估患者情况，避免护士因经验不足而导致的工作疏漏，减少不良事件的发生。②正确核对患者身份：麻醉实施前手术团队成员共同对患者身份信息和术前准备情况实施三方核查，有助于强化团队成员的责任感，共同关注麻醉风险、手术风险、对术中可能出现的问题，及时进行充分的沟通，尽早采取有效的预防措施，避免发生医疗差错，同时还能让患者深切感受到医务人员严谨的工作态度，从而提高对手术团队的信任度和满意度[6]。③病情观察全面：宫腔镜检查虽然手术时间较短，但也存在一定的风险，未使用护理单时，术中配合质量参差不齐，容易忽略对重点环节的观察。使用手术护理单后，护士根据术中提示条目重点观察灌洗液进出量和手术时间，及时发现问题，准确评估手术风险，团队间有效沟通，为术者调整手术方案提供参考依据，确保手术顺利完成。④明确术后关注要点：术后巡回护士正确判断患者意识状态，与麻醉苏醒室护士规范交接患者术中情况，督促医生妥善处理患者病理标本，避免交接不清而造成医护间相互推诿责任，同时使护理工作变被动护理为主动服务。护理记录是具有法律意义的原始文件依据，当涉及到医疗纠纷时[6]，完整清晰的护理记录单可为举证倒置提供有效的法律依据[7]。

综上所述，门诊宫腔镜检查手术护理记录单结合了专科手术特点，对手术每个阶段的评估、确认、观察及交接内容明确到点，既规范了临床护理工作，又能及时、准确、客观地记录门诊宫腔镜检查患者手术全程中各阶段的工作内容和护理情况，有效保存法律依据，确保护理记录的质量，显著减少隐患事件的发生，显著提高患者的就医安全性，提高麻醉医生和手术医生的满意度。