双心室起搏对三度房室传导阻滞患者心脏重构的影响

徐 昂 罗剑锋 胡 凯 陈康玉 徐 健

三度房室传导阻滞患者需要植入永久起搏器，通常选择植入以右室起搏为主的单腔或双腔起搏器[1]。然而，高比例的右心室尖起搏/右室起搏负荷可促进左室收缩功能障碍和左室重构[2-3]，与起搏诱导性心肌病（PICM）的发生发展密切相关。心脏再同步化治疗（CRT）在右室起搏基础上增加左心室起搏，通过双心室起搏纠正心脏非同步运动，达到增加心输出量和改善心功能的治疗效果。近年来有研究证实，对于射血分数减低，且需要高比例右室起搏的患者，植入CRT行双心室起搏（BIV）可逆转左室重构，改善患者预后[4-5]。然而，对于射血分数保留合并左室扩大的三度AVB患者，CRT是否可以逆转左室重构，改善患者预后，相关报道较少。本研究以本院收治的88例行起搏器植入的三度AVB患者为例，旨在评估双心室起搏对射血分数保留合并左室扩大的三度房室传导阻滞患者心脏结构和功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年9月-2020年5月本医院收治的三度AVB患者88例，根据起搏方式的不同分为观察组（CRT组）与对照组（DDD组）：观察组32例患者，其中CRT-P（心脏再同步起搏器）28例，CRT-D（心脏再同步除颤器）4例；男性23例，女性9例，平均年龄（68.34±9.68）岁。对照组56例患者，其中男性40例，女性16例，平均年龄（68.18±11.65）岁。所有入选患者均有起搏器植入的I类指征。①纳入标准：左心室舒张末内径（LVEDD）≥55 mm，左心室射血分数（LVEF）≥50%，纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅰ～Ⅲ级。②排除标准：既往曾行起搏器植入术（无论保留或去除）；入院前3个月内发生急性冠脉综合征或有冠脉搭桥、冠脉球囊扩张、冠脉支架植入等手术史；右心系统植入机械瓣；既往曾行瓣膜修复术或置换术；存在具有修复指征的瓣膜病；依从性较差，无法配合完成随访者。所有入选患者术前均充分告知双心室起搏与右室起搏利弊并签署知情同意书。该研究经过医院伦理委员会审核批准。两组患者术前基线资料，包括年龄、性别、合并基础疾病等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 ①观察组患者保持平卧，以碘伏消毒左侧锁骨下静脉区域皮肤，以2%利多卡因行局部浸润麻醉后，常规行左侧锁骨下静脉穿刺，送入导丝，沿导丝送入长鞘，将长鞘送入冠状静脉窦逆行行冠状静脉造影，根据静脉走形选择将左心室电极导丝送入侧后静脉或侧静脉等靶静脉，位置满意后测试阈值与阻抗，再沿鞘送入右室及右房电极，位置满意后测试，测试完成后将起搏器与电极连接，固定起搏器，逐层缝合皮下组织及皮肤，加压包扎。②对照组患者按照常规方法植入右心室与右心房导线，其余步骤同前。

1.3 观察指标 所有入选患者术前行超声心动图与12导联心电图检查，随访12个月时再次行心脏彩超检查；心脏彩超测量包括左室舒张末内径（LVEDD）、左心室收缩末内径（LVESD）、左室射血分数（LVEF）期、左心室舒张末期容积（LVEDV）、左心室收缩末期容积（LVESV）等指标，其中以Simpson法测量LVEF。将术后12个月时LVEDD＜55 mm定义为左室逆重构（LVRR），比较两组患者术后LVRR发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件处理数据，所有计量资料均符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，采用t检验：计数资料以百分数表示，采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术前及术后心脏彩超比较 与术前相比，观察组患者术后12个月LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV指标值均明显减小，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后12个月，观察组患者的LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV指标值均小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术前及术后各项指标比较（±s）

表1 两组患者术前及术后各项指标比较（±s）

注：与同组术前比较，⋆P＜0.05

指标 观察组(n=32)对照组(n=56) t P LVEDD(mm)术前58.78±2.47 57.84±2.28 1.809 0.074术后54.53±3.39⋆57.13±3.19-3.590 0.001 LVESD(mm)术前36.69±4.00 36.39±4.15 0.324 0.746术后35.16±3.58⋆37.96±4.98⋆-2.799 0.006 LVEF(mm)术前66.22±7.84 66.70±7.20-0.290 0.773术后63.47±5.29 61.38±9.07⋆1.367 0.175 LVEDV(mL)术前171.97±16.65 166.09±15.41 1.627 0.098术后143.81±24.10⋆162.57±21.31-3.787＜0.001 LVESV(mL)术前57.94±14.68 56.48±16.12 0.421 0.675术后52.78±12.67⋆64.28±22.52⋆-2.654 0.009

2.2 两组患者术后LVRR发生率比较 观察组患者术后LVRR发生率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后LVRR发生率比较 例(%)

3 讨 论

对于三度房室传导阻滞患者，常规选择植入永久起搏器行起搏治疗，其中右室导线通常置于右室心尖部或间隔部。然而，长期右室起搏，可引起左室电-机械不同步，导致左室功能障碍和心力衰竭[6]。Block HF研究选取691例房室传导阻滞且LVEF≤50%的轻度心衰患者，随机分为双心室起搏组及右室起搏组，平均随访36个月。结果显示相对于单纯右室起搏，双心室起搏可以减少27%的全因病死率和心衰急诊的复合终点，降低30%的首次心衰入院率，显著改善左室重构[7]。基于Block HF研究结果，欧洲心脏病学会（ESC）在2021年发布的指南中提出对于射血分数降低的心衰（HFrEF；LVEF≤40%）患者，无论NYHA心功能分级，如存在心室起搏适应证和高度房室传导阻滞，均可选择植入CRT而不是右室起搏，以降低心力衰竭发生率（IA类推荐）[8]。

目前的临床指南均强调CRT在有起搏指征合并射血分数降低患者中的应用，对于射血分数保留且有起搏需求的患者，CRT是否优于传统的右室起搏尚无定论。本研究共入选88例射血分数保留合并左室扩大的三度房室传导阻滞患者，结果发现植入CRT实现双心室起搏后，术后12个月时LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV指标值均小于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；同时，与术前相比，观察组患者术后12个月LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV指标值均明显减小（P＜0.05）。提示双心室起搏可以逆转左室重构，改善心功能。该项研究结果与国内数项研究结果十分相似：刘向阳等[9]研究结果提示术后12个月双心室起搏组的LVEDD、LVEDV值均小于右心室尖起搏组，差异有统计学意义（t=2.875，2.433，P＜0.05）；谢翠平等[10]研究共纳入49例合并左室收缩功能不全的三度房室传导阻滞患者，植入CRT行双心室起搏后，术后12个月患者的LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV值均较术前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.01）。

综上所述，对于射血分数保留合并左室扩大的三度AVB患者，与右室起搏相比，植入CRT行双心室起搏可促进左室逆重构，改善心功能，避免左室收缩功能受损。