骨孔式探头B超在神经外科微创手术中的应用

李庆新 徐培坤 王卫红

在临床工作中，许多神经系统疾病的治疗均依赖穿刺手术来实现，如脑脓肿/囊肿/脑积水的穿刺引流、颅内压脑室探头置入等[1-2]，而精准定位是上述操作的关键。经验性盲穿往往导致定位不佳、甚至“脱靶”，而常用的神经导航技术需要特殊设备和繁琐的术前准备、且术中存在漂移误差，应用的广泛性和灵活性受限[3]。我科自2018年8月-2022年5月施行骨孔式探头B超引导穿刺手术共计27例，诊疗效果满意，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科自2018年8月-2022年5月施行骨孔式探头B超引导穿刺手术共计27例，男性17例，女性10例，患者年龄32～65岁，平均54.6岁。其中脑积水分流手术15例、颅脑创伤颅内压监护脑室探头置入术6例、脑脓肿穿刺外引流术3例、颅内囊肿穿刺内引流术3例。穿刺病变长径2.2～5.0 cm，平均3.48 cm；短径1.5～3.9 cm，平均1.96 cm。

1.2 穿刺靶点分类及超声表现 27例患者术中均可通过神经B超骨孔式探头清晰显示穿刺靶点，亦可通过调整扫描方向模拟术前头颅MRI的三维成像（水平面、矢状面、冠状面）。不同组织/靶点的超声表现各异：正常脑组织呈均匀的低回声；脑脊液和大多数囊液表现为更低的无回声；大脑镰、天幕及脉络丛呈强回声，钙化组织其后可见声影；脓肿壁及炎性病变呈高/偏高回声影。

1.3 手术方法 ①头皮切口及骨孔的设计：对脑脓肿及囊肿等病变，根据术前MRI等影像先明确病灶大体定位，设计穿刺路径时需避开脑功能区及重要皮层下纤维束，因拥有B超引导，故头皮切口及骨孔位置不一定在距离病灶最近处；对脑室穿刺置管操作，头皮切口和钻孔点可按照常规位置设计。因骨孔探头长径约1 cm，故直径约1.5 cm的骨孔即可满足所有操作的需求。②超声引导下穿刺：我们使用HITACHI-ALOKA公司的ARIETTA 60型术中B超及其配套的骨孔探头（图1），在切开硬膜及软脑膜后，将无菌探头置于脑表面，应用生理盐水做耦合剂，明确病灶的准确位置及穿刺方向（可开启多普勒血流成像，选择无粗大血管的穿刺路径）。可定位后穿刺，亦可定位和穿刺同步实时进行；尤其对需留置分流管/引流管/颅内压探头者，可通过角度的引导和深度的测量，穿刺时尽可能正中“靶心”，避免置管过长、过短或贴壁等情况，进而影响后期疗效。③穿刺操作结束后，在缝合头皮前可再次应用骨孔探头进行术区显像，了解有无迟发性脑内血肿形成。

图1 ARIETTA 60型术中B超（A）及其配套的骨孔探头（B）

1.4 术后疗效判断及院内评估 术中统计手术时间（包括仪器准备时间），并与同期15例神经导航引导穿刺手术时间进行对比；术后第2天复查头颅CT，了解术区有无迟发性血肿形成及分流管/引流管/颅内压探头位置；出院前统计并发症及患者恢复情况。

1.5 统计学方法 应用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。计量资料采取均数±标准差表示，组间比较采取t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术中穿刺情况及术后治疗结果 ①穿刺部位统计：经额叶穿刺8例、经颞叶5例、经顶叶10例、经枕叶2例、经小脑2例。②穿刺深度（距离皮层表面）3.4～5.0 cm，平均4.08 cm；均一次性穿刺成功，减少了正常脑组织的损伤。③手术时间：本组病例的手术时间为（78.56±10.24）min，明显低于同期神经导航引导穿刺手术的（121.14±15.49）min，差异具有统计学意义（P＜0.05）。④术后头颅CT提示：分流管/引流管/颅内压探头等留置位置满意，未见明显贴壁、过长或过短等情况发生（图2）。

图2 侧脑室穿刺VP分流术病例

2.2 术后并发症 患者术后均未见穿刺相关性新发神经系统障碍、穿刺道出血或颅内感染等严重并发症；术后手术切口均愈合满意，无切口感染及脑脊液漏等发生，5～7天拆除缝线。

3 讨 论

在神经外科的日常工作中，经颅骨穿刺手术是许多神经系统疾病治疗的必要手段，临床应用广泛。一般情况下，经验性盲穿准确性较低，对体积相对较小或位置偏深的病灶容易造成“脱靶”、分流管/引流管/探头位置不满意（如贴壁、过长或过短）致后期堵管[4-5]，甚至损伤过路血管诱发颅内出血等严重并发症的发生，在降低患者诊治效果的同时，亦极易导致医疗纠纷的发生。为避免上述情况的出现，临床经常采取无框/有框立体定向导航穿刺技术[6]，但该技术需要较昂贵的设备和系统、操作相对复杂且耗时，另外术中存在注册和脑漂移等误差[7]，临床应用的广泛性和实时性受限。骨孔式探头B超即配套小口径探头的B超系统，因颅骨钻孔的孔径常在1.5 cm以下，故长径在此范围的B超探头常称为骨孔式探头，此类探头在临床中具有独特的应用价值[8]。通过临床实践，我们发现其在神经外科经颅穿刺手术中拥有许多不可替代的优势。

3.1 骨孔式探头B超在颅内压监护脑室探头置入术中的应用 本组6例手术均为急诊入院的颅脑创伤患者，此类患者常合并脑挫伤及血肿，其侧脑室受压后往往较为狭小，经验性盲穿时颅内压脑室探头的准确置入相对困难[9]，但本组病例在骨孔探头引导下均实现一次性成功置入，既减少了穿刺造成的医源性损伤，又提高了后期颅内压监测的效果。另外，相对无框/有框立体定向导航技术，术中B超无需复杂的影像数据处理，术前准备及术中操作较为简单，尤其适用于此类神经外科的急诊手术，可大大缩短手术时间。

3.2 骨孔式探头B超在脑脓肿穿刺外引流术中的应用 尤其对于邻近脑室的薄壁脓肿，可因引流管的多次穿刺或位置过深，导致病原菌的脑内或脑室内播散，严重时可危及生命，而骨孔探头引导下准确穿刺（角度及深度）可避免该类并发症的发生。另外，脑脓肿壁及周围多伴有炎性血管的增生，在术中实时引导穿刺时，通过开启多普勒血流成像模块、选择无明显血流的穿刺路径，可减少术中血管损伤和术后穿刺道血肿形成概率。而在手术结束缝合头皮前，可应用骨孔探头再次行术区成像，检验穿刺道及附近有无迟发性血肿形成，如发现病灶内存在巨大血肿或进行性增大血肿者，需行即刻处理（必要时行开颅止血）。本组病例均未见明显感染播散及穿刺道出血者，证实了该项技术临床应用的安全性。

3.3 骨孔式探头B超在脑室（脑积水）或颅内囊肿穿刺腹腔分流术中的应用 此类手术中脑室端分流管为终身留植，故应尽可能置入“靶心”，避免置管过长、过短或贴壁等情况造成的后期堵管，进而影响疗效的持续。无框/有框立体定向导航技术一方面存在不可避免的注册和脑漂移误差，另外对于初次置管不满意者，随着脑脊液/囊液的部分丢失，二次操作时脑组织漂移更加明显，从而影响到置管位置的准确性。而骨孔式探头B超可对组织进行实时显像，操作简便，且不存在漂移偏差，故不影响多次操作后的置管精度（图2），因而具有更大的应用优势。

总之，骨孔式探头B超引导穿刺技术既准确又安全，可大大提高某些神经外科疾病的治疗水平，具有许多无法比拟的优势。目前，对体积较小（小于1.5 cm）、位置较深（大于4.0 cm）的病灶，为进一步提高穿刺的准确性和安全性，笔者建议可将骨孔式探头B超与神经导航技术结合在一起，以保障患者诊疗的临床效果。