尿可溶性CD163水平在狼疮性肾炎患者中的表达及诊断价值

于乐 梅寒颖 江敏 刘炬 张丰萍

九江市第一人民医院1风湿科，2肾内科（江西九江 332000）

狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）的一种严重而常见的表现，发病率和病死率较高［1-3］。评估SLE 肾损害活动对LN 的治疗十分重要，但目前的尿蛋白、补体和抗dsDNA 等缺乏足够的敏感性和特异性，结果往往与组织病理学不一致［4-5］，而肾脏病理活检是一项有创操作，故寻找新型非侵入性标志物十分重要。CD163 是富含半胱氨酸清道夫受体超家族B 型的成员，被称为血红蛋白⁃触珠蛋白复合物的清道夫受体［6-7］。最新研究［8］发现，在LN 患者肾脏病变组织中发现了CD163+细胞，而尿液中同样发现CD163 水平的高表达，提示其可能是LN 的一个活动性标志物。目前国内外关于尿CD163 与LN 的研究甚少，本研究将检测其水平与LN 的相关性，并评估其诊断活动度及临床治疗转归的价值，为LN 的诊疗提供新方向。

1 资料与方法

1.1 病例资料本研究为病例对照研究。选取2018年1月至2021年1月队列入组42 例九江市第一人民医院符合LN 诊断标准的病例，ELISA 法检测免疫抑制剂治疗前血、尿CD163 水平，另外收集：24 h 尿蛋白/肌酐（uPCR）、尿沉渣、SLEDAI 评分、病理类型、抗dsDNA 抗体、C3、C4、CRP、血沉、血生化、eGFR（估算肾小球滤过率）等数据。随访每月1 次，并在治疗3、6 和12 个月重复收集生物学样本，记录糖皮质激素用量、病情和肾脏转归等，随访截止2022年3月。对照组：体检中心38例肾功能健康的病例、56 例SLE 但没有活动性LN 的病例（含30 例仅肾外活动的系统性SLE 和26例无任何活动表现稳定至少6 个月的SLE）及46例非LN 的肾小球肾炎（16 例IgA 肾病、12 例膜性肾病、8 例微小病变性肾炎、6 例ANCA 相关性血管炎肾损害、4 例系膜增生性肾炎）。研究经过伦理机构审查委员会批准（编号：JJSDYRMYY⁃YXLL⁃2021⁃108）。

1.2 LN的定义、活动度诊断、临床缓解标准［9-10］活动性LN 定义：符合2019年欧洲抗风湿病联盟/美国风湿病学会SLE 分类标准、且具有因LN 所致肾损伤和/或24 h 尿uPCR ≥0.5 g/g、并经肾活检病理证实。非LN 的SLE 指符合SLE 标准，但uPCR<0.5 g/g、尿沉渣无活动且肾功能正常，包括：SLEDAI评分≥6 分，仅肾外活动的患者和无任何系统活动病情稳定6 个月的SLE。LN 病理类型根据国际肾脏病学会/肾脏病理学会标准分类。蛋白尿严重程度根据uPCR 分为轻度（< 1 g/g）、中度（1.0～3.5 g/g）、重度（≥3.5 g/g）。LN 肾脏病临床转归：在随访治疗第12 个月时评估临床缓解转归。临床完全缓解为uPCR < 0.5 g/g 且肾功能稳定（血肌酐在基线的15%以内）。

1.3 CD163 水平检测血CD163 和尿CD163 均使用ELISA 试剂盒按照制造商的说明（上海仁捷生物科技有限公司）进行测量。将尿CD163 值标准化为尿CD163/尿肌酐，单位表示为ng/mmol。

1.4 统计学方法正态分布的计量资料表示为均数±标准差，比较用方差分析；非正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，比较用Kruskal⁃Wallis；计数资料比较用χ2检验。受试者工作特征曲线（ROC）用以分析尿CD163 对LN 与非LN 的预测价值。logisitic 回归分析评估尿CD163 与LN 肾脏临床缓解相关因素。使用SPSS 24.0 进行统计，P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组之间的尿CD163水平的比较LN组与肾外活动SLE、稳定SLE 等3 组之间的一般临床资料的比较，血肌酐、uPCR、dsDNA 抗体阳性比LN 组的患者更高，eGFR 则更低（P< 0.001），而年龄、性别等差异无统计学意义（P>0.05）。反映SLE 活动的指标C3、C4 及SLEDAI 评分中，LN 组与肾外活动SLE两组的差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 SLE 各组之间一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between SLE groups M（P25，P75）

LN 患者的基线尿CD163 水平显著高于健康对照、肾外活动性和稳定SLE 患者（P< 0.001）；在肾小球疾病的对比中，LN 患者尿CD163 水平高于非LN 的肾小球肾炎者（图1）。尿CD163 水平因LN 的病理类别而异，并随着蛋白尿水平严重程度而增加（P=0.031，图2），且在病理类型为Ⅳ+Ⅴ型中水平最高（P=0.031，图3）。血CD163 则在上述分组中差异均无统计学意义（P>0.05）。

图1 不同分组之间的尿CD163 比较Fig.1 Comparison of urinary CD163 between different groups

图2 蛋白尿分组的尿CD163 比较Fig.2 Comparison of urinary CD163 in proteinuria group

图3 病理类型分组的尿CD163 水平比较Fig.3 Comparison of urinary CD163 levels among groups of pathological types

2.2 LN 病程中尿CD163 的纵向变化42 例LN患者的尿CD163 在基线、随访3、6、12 个月的水平随诊疗应答的进展，其水平呈现明显下降趋势，差异有统计学意义（P<0.001，图4）。

图4 尿CD163 随治疗的纵向变化Fig.4 Longitudinal changes of urinary CD163 with treatment

2.3 尿CD163预测LN的价值在入组的56例SLE及42 例LN 中，利用ROC 曲线评估尿CD163 水平区分诊断活动性LN 的价值。结果显示ROC 曲线下面积（AUC）为0.971，而临界值为98.5 ng/mmol 敏感性为85.7%，特异性为96.4%（P< 0.001），见图5。6 个月时尿CD163 < 205 ng/mmol 预测12 个月临床完全缓解的敏感性为90.6%、特异性为91.5%，而6 个月uPCR< 0.5 g/g、< 1.0 g/g 的敏感性为84.7%、79.7%，特异性为93.2%、84.3%。

图5 尿CD163 诊断活动性LN 的ROC 曲线Fig.5 ROC curve of urinary CD163 for identification of active LN

2.4 LN 临床缓解多因素分析logisitic 多元回归分析矫正性别、年龄、uPCR、eGFR、C3 等因素后，6 个月时尿CD163 < 205 ng/mmol 是LN 患者12 个月临床完全缓解的独立影响因素，见表2。

表2 LN 患者临床缓解的logisitic 多因素回归分析Tab.2 Logisitic multivariate regression analysis of clinical remission in patients with LN

3 讨论

LN 存在一定复发率，仅靠蛋白尿评估LN 的病理活动是局限的，使得LN 的临床诊治较为困难［11-12］。关于血管炎肾损害、IgA 肾炎、肾移植后肾损害等免疫相关肾小球疾病的研究证实尿CD163 作为无创性检查反映肾脏活动性病变的可能性［13-16］。因此，本课题通过病例对照研究，分析经肾活检确诊的LN 人群尿CD163 水平，最终证实其与狼疮肾组织分型及肾SLEDAI 评分、疾病活动性有关，且浓度变化与临床转归相关。

CD163 主要由炎症“愈合期”浸润组织的M2巨噬细胞表达，而表达M2 的活化巨噬细胞是LN患者肾活检中最丰富的巨噬细胞亚型，其浸润程度与预后有关，尿CD163 水平也被证明与肾小球疾病活动有关［17-20］。本文结果显示，肾小球疾病的尿CD163 高于正常人群，而亚组显示LN 中表达明显高于非LN 疾病。研究证实LN 的巨噬细胞浸润主要由CD163 细胞组成，这些“极化”巨噬细胞在急性炎症愈合阶段浸润炎症组织，与LN 炎症活动最为有关。人类肾小球的转录组学分析显示，LN 中CD163 基因明显高表达［21-22］。因此，在所有肾小球疾病中，CD163可能最能反映LN的活动性。

另一方面，与肾外活动及病情稳定的SLE 患者相比，活动性LN 的尿CD163 有明显增加，且尿CD163 水平在蛋白尿严重程度和组织学病理分组比较中差异均有统计学意义（P< 0.001），但血CD163 无此特点，表明尿CD163 才是LN 活动的特异性标志物。这可能与CD163 大多由金属蛋白酶裂解CD163 巨噬细胞受体而来，分裂后CD163 最终排泄到尿液［23］，从而易在体液样本中检测有关，也更能体现肾脏特异活动性病变。关于尿CD163诊断活动性LN结果显示>98.5 ng/mmol 具有85.7%的敏感性和96.4%的特异性（P<0.001），这与国外研究类似［24］，故对于临床上留取尿液标本的无创生物学标志物来说，其价值是值得肯定的。

尿蛋白在临床上被用作为LN 活动的标志物，但uPCR 低于0.5 g/g 的SLE 患者也可能存在严重的增殖性狼疮肾炎，因此传统标记物并不能准确预测LN 病理及活动指数［25］。本文结果显示尿CD163 可随LN 免疫抑制治疗反应而出现明显动态下降变化（P< 0.001），特别是与蛋白尿的缓解与否而出现一致性下降。多因素分析证实6 个月时尿CD163 < 205 ng/mmol 是LN 患者远期临床缓解的独立影响因素（OR= 2.173，P= 0.021），而ROC 曲线提示与uPCR < 1.0 g/g 相比，尿CD163 预测12 个月临床完全缓解的价值具有更优的敏感性和特异性，即使与uPCR < 0.5 g/g 相比敏感性亦更高。故研究者认为与uPCR 相比，尿CD163 在反映病理组织学活动、临床缓解等更佳。

总之，本文在前瞻性研究上验证了尿CD163随LN 的组织学活动度及治疗转归而变化，证明尿CD163 可能是一种新颖有价值标志物。本课题的主要局限性在于样本量较小、随访时间不长，持续升高的尿CD163 是否与远期肾脏预后不佳有关，其价值是否优于蛋白尿和eGFR，尚需前瞻长期随访。未来，对于鉴别LN 活动性、诊断预后的最佳值、联合传统标志物协同作用、推荐免疫抑制剂种类等方面，需多中心、大样本的验证。