控制性阶梯式颅内减压手术对重型颅脑创伤治疗的应用价值

谭春，邹鹏程

重庆市东南医院神经外科，重庆 400060

颅脑创伤属于神经系统疾病，发病率较高，既能够单独发病，又能够合并其他疾病发作。临床中，以颅脑解剖结构为根据，可以将颅脑创伤分成3个类别，分别为头皮创伤、脑功能创伤以及颅骨创伤。重型颅脑创伤属于危重的颅脑创伤疾病，该病的病情变化速度较快，患者会长时间昏迷，留下后遗症或者产生并发症的概率较高，具有较高的致残率以及病死率[1]。相关研究表明：重型颅脑创伤患者会合并较多的不良症状，常见的包括颅内压力升高以及脑水肿等，而降低颅内压力既能够使患者的神经功能得到改善，又能够提升患者的生活质量，因此，对脑水肿进行有效控制十分重要[2-3]。临床中一般会通过标准外伤大骨瓣开颅手术进行治疗，临床疗效一般，会带来较多的问题，比如：大多数患者因为术中减压速度过快，会引发急性脑膨出、迟发性血肿以及血压骤然降低等情况，术后还会出现继发性脑梗死，会给患者的生命造成威胁[4]。有研究表示：采用控制性阶梯式颅内减压手术治疗重型颅脑创伤患者，能够有效提升临床疗效[5]。本研究选择重庆市东南医院在2017年10月—2021年10月期 间 收治的150例重 型颅脑创伤患者为研究对象，通过对照研究，分析控制性阶梯式颅内减压手术的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院收治的150例重型颅脑创伤患者为研究对象，然后按照随机数表法分为对照组和观察组，各75例。对照组患者通过常规标准大骨瓣减压术进行治疗，观察组患者通过控制性阶梯式颅内减压手术进行治疗，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究得到院内医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①临床症状和重型颅脑创伤的诊断标准相符者；②患者受伤时间在12 h内；③年龄范围在18～70岁之间的患者。

排除标准：①存在脑血管意外疾病史者；②有颅脑外伤疾病史者；③合并颅内占位性病变者；④合并精神疾病者；⑤合并失语症以及抑郁症患者；⑥合并肾损伤、肾功能异常、肾衰竭等患者；⑦妊娠期女性。

1.3 方法

对照组患者通过常规标准大骨瓣减压术进行治疗，治疗方法为：于上耳屏前1 cm处做手术切口，沿正中线向前至前额部发际线下，游离骨瓣，骨窗下缘尽可能平行前颅底和中颅底，第一孔打在额骨颧突后方，第二孔为额结节下靠近中线处，第三孔在耳前尽量靠近颞底，清除硬脑膜外血肿，切开硬脑膜，清除血肿，止血，缝合。

观察组患者通过控制性阶梯式颅内减压手术进行治疗，治疗方法为：①将患者的部分头皮切开，如没有明显的出血情况，则无需急于止血，迅速剥离骨膜，②在血肿最厚的颅骨区域钻孔，将硬膜切开，控制性地释放部分硬膜下血肿，做好初步减压工作，③做好头皮切口以及颅骨骨窗，在常规悬吊硬膜的同时，将多处网状硬脑膜切开，使各个切口的硬膜下血肿自然溢出，④当脑组织压力没有剧烈升高或者脑搏动恢复后，以放射状剪开硬膜，彻底清除残留的血肿、挫伤的脑组织，彻底止血，⑤再次减压，⑥等到有效控制颅内压之后，需要减张修补缝合硬膜，并且于侧裂处置入硬膜下引流管直到颅底，然后常规关颅。

术后，患者需要使用甘露醇脱水、营养支持治疗，并且注意保证呼吸顺畅，预防并发症，如果有必要，需要切开气管，当自主呼吸缺乏时，需要维持血氧饱和度的患者可采用机械辅助呼吸。

1.4 观察指标

比较两组患者的治疗前后的颅内压力、格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale,GCS）、格拉斯哥预后评分（Glasgow Outcome Score,GOS）、美国国立卫生院神经功能缺损评分（National Institutes of Health Neurological Impairment Score,NIHSS）、日常生活活动能力评分（Barthel评分）；临床治疗总有效率；治疗前后的脑血氧饱和度以及动脉血氧分压水平；并发症（脑疝、肺感染、应激性溃疡）发生率。

临床治疗总有效率：显效表示患者的临床症状完全消失，颅内压恢复正常，格拉斯预后评分＜2分；有效表示患者的临床症状部分消失，颅内压逐渐恢复正常，格拉斯预后评分在2～4分之间；无效表示患者的临床症状没有改变，颅内压仍然异常，格拉斯预后评分＞4分。临床治疗总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100.0%。

GCS评分标准：睁眼评分为1～4分；语言评分为1～5分；运动评分为1～6分。13～14分表示轻度昏迷，9～12分表示中度昏迷，3～8分表示重度昏迷。

GOS评分标准：5分：有轻度缺陷，但已良好恢复正常生活；4分：轻度残疾，但可独立生活，能在保护下工作；3分：重度残疾，保持清醒状态，日常生活需要照料；2分：处于植物生存状态，仅有最小反应，如随着睡眠和清醒的周期，眼睛能睁开；1分：死亡。

颅内压：通过硬膜下监测患者的颅内压，持续7 d，获取患者颅内压的平均值，颅内压的正常水平为70～200 mmH2O。

NIHSS评分：根据卒中量表评估患者的神经功能，分值区间为0～45分，分值和神经功能的恢复呈负相关，即患者的得分越高，则表示患者的神经功能越异常。

Barthel评分：通过Barthel指数量表评估患者的日常生活能力，分值和日常生活能力为正相关，即分值越高，患者的日常生活能力越显著。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析，计量资料经检验符合正态分布，采用（±s）表示，进行t检验，计数资料采用[n(%)]表示，进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后两组颅内压力、GOS评分、GCS评分、NIHSS评分、Barthel评分对比

治疗前，两组患者的颅内压力、GOS评分、GCS评分、NIHSS评分、Barthel评分比较，差异无统计学意义；治疗后，观察组患者的颅内压力、GOS评分、GCS评分、NIHSS评分、Barthel评分优于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 两组临床治疗总有效率对比

观察组患者的临床治疗总有效率高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者临床治疗总有效率比较

2.3 治疗前后两组脑血氧饱和度以及动脉血氧分压水平对比

治疗前，两组患者的脑血氧饱和度以及动脉血氧分压水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组患者的脑血氧饱和度以及动脉血氧分压水平优于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 治疗前后两组患者脑血氧饱和度以及动脉血氧分压水平比较(±s)

表4 治疗前后两组患者脑血氧饱和度以及动脉血氧分压水平比较(±s)

组别观察组（n=75）对照组（n=75）t值P值脑血氧饱和度（%）治疗前90.07±1.68 90.02±1.66 0.183 0.855治疗后96.43±2.18 93.16±2.03 9.507＜0.001动脉血氧分压（mmHg）治疗前89.73±1.52 89.78±1.55 0.199 0.842治疗后97.34±1.72 93.67±1.63 13.413＜0.001

2.4 两组并发症发生率对比

观察组患者的并发症发生率低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者并发症发生率比较

3 讨论

重型颅脑创伤指的是因为外界暴力直接或者间接作用于头部，导致患者的颅脑功能障碍；患者于临床中会出现意识障碍、头晕、恶心、呕吐、肢体功能异常、感觉功能障碍等情况；如果是颅底骨折，还会引发脑脊液耳漏、鼻漏等情况[6]。重型颅脑创伤患者的GCS评分超过8分，具有较高的病死率以及致残率，尤其是对年轻患者来说，颅脑创伤并不会因为碰撞结束而停止，而会在几个小时后或者几天后，病情继续发展，并变为继发性创伤[7-8]。重型颅脑创伤患者会发生脑挫裂伤、颅内血肿等情况，从而使患者的大脑或者脑干发生原发性或者继发性创伤，从而使患者的血-脑脊液屏障功能异常，引发局部微循环障碍，患者的脑组织缺血、缺氧，脑细胞会出现水肿以及肿胀等情况，颅内压会显著升高，从而使患者发生脑疝，进而对患者的生命安全造成威胁[9-10]。

临床中，一般会使用脱水剂控制患者的颅内压，通过紧急抢救、纠正休克、清除创伤组织、抗感染等方法进行治疗，还能够降低脑水肿、脑细胞损伤发生率，使患者的脑细胞功能有效恢复、预后效果显著改善。因为重型颅脑创伤患者的病死率以及残疾率相对较高，通过基础治疗，患者的病死率仍高达40%，残疾率达到了20%[11-12]，所以，对于重型颅脑创伤患者来说，早期诊断以及治疗十分重要。采用标准外伤大骨瓣开颅手术对重症颅脑创伤患者进行治疗，能够改善其预后效果，但是，该手术术中减压速度过快，使颅内压骤降，压力填塞效应突然减轻或消除，容易产生恶性脑膨出、迟发性血肿、大面积脑梗死等情况[13-14]；一旦发生以上不良症状，就会严重影响患者的预后效果。

表2 治疗前后两组患者颅内压力、GOS评分、GCS评分、NIHSS评分、Barthel评分比较(±s)

表2 治疗前后两组患者颅内压力、GOS评分、GCS评分、NIHSS评分、Barthel评分比较(±s)

组别观察组（n=75）对照组（n=75）t值P值颅内压力(mmHg)治疗前261.52±11.35 262.03±11.52 0.273 0.785治疗后206.35±7.35 237.49±10.42 21.149＜0.001 GOS评分(分)治疗前1.65±0.25 1.69±0.23 1.020 0.311治疗后3.86±0.15 2.86±0.43 19.016＜0.001 GCS评分(分)治疗前6.38±1.64 6.42±1.59 0.152 0.880治疗后10.89±2.16 9.43±2.01 4.285＜0.001 NIHSS评分(分)治疗前31.25±5.09 31.32±5.10 0.084 0.933治疗后22.41±3.89 26.43±4.39 5.935＜0.001 Barthel评分(分)治疗前68.35±3.84 68.46±3.89 0.174 0.862治疗后93.41±5.21 81.19±4.26 15.725＜0.001

控制性阶梯式减压手术的应用，能够控制性阶梯式减压，避免突然失去填塞效应引发血管损伤、板障出血等情况，避免发生迟发性血肿。因为需要逐步多次剪开硬脑膜，使颅内压逐渐降低，从而避免脑组织发生明显移位，形成局部脑疝。因为脑组织没有发生明显的快速移位，使脑血管不会进一步发生牵拉、扭曲，可以降低大面积脑梗塞的发生率[15-16]，另外，控制阶梯式减压能巩固性降低颅内压，避免颅内压发生剧烈变化，进而降低术中恶性脑膨出的发生率。在控制性阶梯式减压术中，最为重要的一个步骤就是切开颞侧头皮、快速钻孔切开硬膜，从而以最快速度放出大部分颞侧硬膜下血肿[17]。该步骤能够尽可能地避免硬膜下血肿快速喷出，从而避免将吸引器头塞入到小切口中，防止过快吸出血肿，保证颅内压稳定；同时需要快速扩大骨窗，尽可能地将前颅、中颅窝底的额突、颧突咬除，避免脑干受压，减少脑组织嵌顿的发生率。如果术中发生恶性脑肿胀，可通过多处网状切开硬脑膜进行治疗，从而降低恶性脑膨出率，实现平衡降压的效果。

本次研究结果表明：观察组患者的颅内压力、GOS评分、GCS评分、NIHSS评分、Barthel评分优于对照组患者（P＜0.05）；观察组患者的临床治疗总有效率高于对照组患者（P＜0.05）；观察组患者的脑血氧饱和度以及动脉血氧分压水平优于对照组患者（P＜0.05）；观察组患者的并发症发生率2.7%低于对照组患者18.7%（P＜0.05）。于广亮等[18]的研究结果表明：试验组的并发症发生率为16.0%，低于对照组的50.0%，和本次研究结果大致相同。

综上所述，重型颅脑创伤患者采用控制性阶梯式颅内减压术进行治疗，能够有效改善颅内压水平及神经功能，提升临床疗效，保证手术安全性，值得推广。