血清Netrin-1对急性一氧化碳中毒患者意识障碍的评估价值分析

李爱焕，何亮，杜艳雪

1.衡水市人民医院急诊科，河北衡水 053000；2.衡水市第二人民医院眼科，河北衡水 053000

急性一氧化碳中毒（acute carbon monoxide poisoning，ACMP）为临床常见的中毒性疾病，多为意外生活中毒、急性职业中毒，致残率、病死率高[1]。ACMP造成组织缺氧、抗氧化系统受到抑制，疾病初期行高压氧、药物治疗可恢复，但部分患者假愈期后出现认知障碍、意识障碍、持续性头痛头晕等急性一氧化碳中毒迟发性脑病（delayed encephalopathy of acute carbon monoxide poisoning，DEACMP）的神经系统症状，以及缺血性卒中等[2]。目前临床对DEACMP的发病机制尚未明确，意识障碍程度为评估ACMP患者预后不良的预测指标。神经导向因子-1（neuroguidance factor-1，Netrin-1）为神经导向因子（Netrin）家族的神经导向因子，脑缺氧中与细胞凋亡调节有关[3]。既往研究表明，治疗后急性缺血性脑卒中患者血清Netrin-1水平与纽卡斯尔护理满意度量表（Newcastle Nursing Satisfaction Scale，NSNS）评分呈负相关[4]。目前血清Netrin-1和ACMP患者意识障碍相关性的研究尚未见报道。本研究拟观察血清Netrin-1对2019年12月—2021年12月衡水 市人 民医院收治的186例ACMP患者意识障碍程度和持续时间进行评估价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院收治的186例ACMP患者为研究对象，男106例，女80例；年龄38～85岁，平均（51.94±5.66）岁。根据入院时患者格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）[5]、昏迷时间，分为45例清醒组（GCS评分≥13分），76例昏迷＜72 h组（GCS评分＜13分，昏迷时间＜72 h），65例昏迷≥72 h组（GCS评分＜13分，昏迷时间≥72 h）。研究经本院伦理委员批准同意。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合《一氧化碳中毒临床治疗指南(二)》[6]中ACMP诊断标准；②发病后≤24 h入院；③患者及家属签署研究知情同意书。排除标准：①严重器质性心肝肺肾功能不全患者；②恶性肿瘤、原发性免疫缺陷、头外伤、颅内感染、癫痫患者；③近期应用过免疫抑制剂治疗患者；④既往脑血管后遗症及遗传性、先天性代谢疾病终末期伴器官功能障碍患者；⑤入院72 h内死亡患者。

1.3 方法

①基本资料：观察3组性别、年龄、吸烟、饮酒史、病史（高血压/糖尿病）等一般资料。②生化指标：检验空腹血清总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglycerides，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、超敏C反 应 蛋 白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy），碳氧血红蛋白（carboxyhemoglobin，COHb）水平。③GCS评分：采用GCS评估患者意识状态，分为昏迷、清醒，分数越高意识状态越好。④建立人工气道者行语言评分：采取531评分法，5分为定向力好，1分为无反应，3分在其之间。⑤昏迷时间：发现昏迷至清醒的时间。⑥CO暴露时间：估算患者接触CO时间。⑦血清神经导向因子-1（neuroguidance factor-1，Netrin-1）：入院后清晨抽取患者空腹静脉血5 mL，3 000 r/min离心处理10 min后分离血清，低温保存待测。采用免疫散射比浊法检测血清Netrin-1水平，试剂盒来自南京信帆生物科技有限公司，严格按照说明书操作执行。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，采用F检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；采用受试者工作特征（ROC）曲线评估血清Netrin-1对ACMP患者昏迷≥72 h的预测价值；采用Logistic回归分析探讨ACMP患者昏迷≥72 h的危险因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组一般资料比较

昏迷＜72 h组、昏迷≥72 h组年龄、LDL-C、hs-CRP、Hcy、COHb、CO暴露时间均高于清醒组，昏迷≥72 h组高于昏迷＜72 h组，差异有统计学意义（P＜0.05）；昏迷＜72 h组、昏迷≥72 h组GCS评分低于清醒组，昏迷≥72 h组低于昏迷＜72 h组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1、表2。

表2 3组一般资料比较(±s)

表2 3组一般资料比较(±s)

因素年龄（岁）TC（mmol/L）TG（mmol/L）LDL-C（mmol/L）hs-CRP（mg/L）Hcy（μmol/L）COHb GCS评分（分）CO暴露时间（h）清醒组（n=45）48.56±5.18 5.59±0.97 1.77±0.53 2.82±0.62 4.21±1.13 18.05±2.46 0.14±0.04 14.24±1.95 8.21±1.32昏迷＜72 h组（n=76）52.08±5.64 5.84±1.05 1.86±0.63 3.39±0.72 4.58±1.45 19.29±2.64 0.18±0.05 7.85±1.44 10.92±2.12昏迷≥72 h组（n=65）54.12±5.97 6.01±1.13 2.03±0.79 3.87±0.85 4.97±1.74 20.72±2.97 0.21±0.06 5.23±0.64 12.45±2.64 F值12.908 2.290 2.211 26.390 3.519 13.168 24.435 579.273 51.074 P值＜0.001 0.127 0.112＜0.001 0.031＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 3组血清Netrin-1水平比较

昏迷＜72 h组、昏迷≥72 h组血清Netrin-1水平均低于清醒组，昏迷≥72 h组低于昏迷＜72 h组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 3组血?清Netrin-1水平比较[(±s),mg/L]

表3 3组血?清Netrin-1水平比较[(±s),mg/L]

组别清醒组（n=45）昏迷＜72 h组（n=76）昏迷≥72 h组（n=65）F值P值血清Netrin-1 11.34±2.28 8.54±1.64 5.76±1.25 144.730＜0.001

2.3 血清Netrin-1评估ACMP患者昏迷≥72 h的ROC曲线参数

血 清Netrin-1评 估ACMP患 者 昏 迷≥72 h的AUC为0.826（95%CI：0.786～0.866），敏 感 度 为88.5%，特异性为83.2%，见表4、图1。

表4 血清Netrin-1评估ACMP患者昏迷≥72 h的ROC曲线参数

图1 血清Netrin-1评估ACMP患者昏迷≥72 h的ROC曲线

2.4 ACMP患者昏迷≥72 h影响因素的多因素Logistic回归分析

将ACMP患者昏迷≥72 h作为因变量（1=昏迷≥72 h，0=清醒/昏迷＜72 h），并将患者性别、年龄、吸烟、饮酒史、病史、TC、TG、LDL-C、hs-CRP、Hcy、COHb、CO暴露时间、血清Netrin-1表达作为自变量。多因素Logistics回归分析显示，血清Netrin-1低表达（OR=2.35，95%CI：1.35～4.11）为ACMP患者昏迷≥72 h的独立危险因素之一（P＜0.05），见表5。

表5 ACMP患者昏迷≥72 h影响因素的多因素Logistic回归分析

表1 3组一般资料比较

3 讨论

CO经呼吸道进入血液与血红蛋白结合形成COHb，血液携氧功能丧失，氧合血红蛋白释放氧气功能受阻，造成组织缺氧[7]。ACMP主要症状有恶心呕吐、头痛头晕、全身乏力、精神行为异常等，中重度患者常伴意识障碍。意识障碍易致患者发生误吸、坠床、肺感染，影响预后[8]。ACMP造成脑损伤的发病机制为炎症反应、脂质过氧化、白质脱髓鞘神经递质代谢异常、免疫机制紊乱等[9]。本研究旨在寻找特异、敏感的生化指标对患者意识障碍程度、昏迷时间行准确预测。

本研究结果显示，昏迷＜72 h组、昏迷≥72 h组年龄、LDL-C、hs-CRP、Hcy、COHb、CO暴露时间高于清醒组，昏迷≥72 h组高于昏迷＜72 h组；昏迷＜72 h组、昏迷≥72 h组GCS评分低于清醒组，昏迷≥72 h组低于昏迷＜72 h组（P＜0.05）。提示年龄、LDL-C、hs-CRP、Hcy、COHb、CO暴露时间、GCS评分均与ACMP患者意识障碍程度有关，GCS评分和昏迷时间呈负相关。

胡晓萍等[5]研究显示，COHb%与患者性别、基础疾病、就诊时间、CO暴露时间等有关，COHb%升高预示ACMP患者病情加重，与本研究结果相似。昏迷为接触CO后常见症状，昏迷时间反映ACMP病情轻重，昏迷时间越长，脑组织缺氧越严重，脑细胞受损、血管内皮坏死、脱髓鞘改变程度越深。年龄大者血管调节功能、代偿能力降低，ACMP后脑组织易受到弥漫性、缺氧性损伤，合并高血压、糖尿病、心脑血管病等加重血管病变[10-11]。

本研究结果显示，昏迷＜72 h组、昏迷≥72 h组血清Netrin-1水平均低于清醒组，昏迷≥72 h组低于昏迷＜72 h组（P＜0.05），提示 血 清Netrin-1水平与ACMP患者意识障碍程度呈负相关。研究表明，蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage,SAH）患者认知功能受损，Netrin-1水平与SAH患者病情严重程度呈负相关[12]，与本研究结果相似。分析原因：①Netrin-1为可溶性蛋白，与不同受体结合，促进神经细胞迁移、神经轴突再生、血管内皮细胞生长，恢复缺血缺氧损伤的神经功能[13-14]。②Netrin-1由巨噬细胞分泌，是抑炎因子，与受体结合阻碍炎症细胞迁移、聚集，激活相关信号通路抑制促炎细胞因子形成，减轻缺氧所致组织损伤，调节脑缺血时细胞凋亡，具有组织器官保护作用。Netrin-1水平下降，病灶周围炎症反应加重[15-17]。ACMP疾病初期伴意识障碍为DEACMP的危险因素[18]。本研究结果显示，血清Netrin-1评估ACMP患者昏迷≥72 h的AUC为0.826（95%CI：0.786～0.866），血清Netrin-1低表达（OR=2.35，95%CI：1.35～4.11）为ACMP患者昏迷≥72 h的危险因素之一（P＜0.05），提示血清Netrin-1预测ACMP患者昏迷≥72 h的临床价值高。张立涛等[8]研究表明，血清Tau蛋白可用于评估ACMP患者昏迷程度，且其和GCS评分与患者意识障碍持续时间相关，在预测ACMP患者昏迷持续≥72 h方面具有重要临床价值（AUC为0.734，95%CI：0.587～0.851），与本研究结果相似。

综上所述，昏迷的ACMP患者血清Netrin-1水平低于清醒患者。血清Netrin-1水平与ACMP患者意识障碍程度呈显著负相关，有望作为评估ACMP患者昏迷≥72 h的临床生物标记物。