多层螺旋CT检查对女性压力性尿失禁和盆腔脏器脱垂的诊断价值

王云英 褚爱娜

女性盆底是由封闭骨盆出口的多层筋膜组成，有尿道、阴道和直肠穿出，女性盆底组织对保持子宫、膀胱、直肠等盆腔器官位于正常位置起到重要作用[1-2]。压力性尿失禁（stress urinary incontinence,SUI）多发生于中老年女性，一般是指在咳嗽、打喷嚏或者搬重物时，腹压随之增高而出现不自主的尿道排尿，该病症的发生原因复杂[3-4]。大部分学者认为，该病症和膀胱颈以及尿道近段的尿道下移、尿道黏膜的封闭功能减退、尿道括约肌功能失调有着一定的关系[5]。盆腔脏器脱垂（pelvic organ prolapse,POP）是一类由各种原因所导致的盆底支持组织薄弱，造成盆腔器官下移引发器官的位置以及功能异常[6]，其主要症状为外阴部块状物脱出，常伴有排尿、排便异常以及外阴部出血、炎症等[7]。笔者对女性SUI和POP患者采用多层螺旋CT骨盆扫描，旨在探讨这一方法的诊断价值，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2019年6月至2020年6月临海市第一人民医院的SUI和POP患者68例，均为女性；其中SUI患者41例，POP患者27例。SUI组患者符合中华医学会关于SUI的诊断标准[8]，主要表现在喷嚏、咳嗽、运动等各种原因导致的腹压增加时出现尿液不自主地自尿道口流出的现象。POP组患者符合中华医学会关于POP的诊断标准[9]：（1）盆腔脏器Ⅱ期以上脱垂并伴有明显的阴道胀满；（2）宫颈细胞学检查结果正常。另选取本院健康体检志愿者80名作为对照组，均为女性。SUI组年龄39～70（54.5±12.4）岁，POP组年龄 46～69（57.5±9.2）岁，对照组年龄 38～65（51.5±10.8）岁，3组对象年龄比较差异有统计学意义（P＞0.05）。本研究经本院医学伦理委员会批准[（2019）伦审第（21）号]，所有患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 检测方法 采用美国GE62排螺旋CT仪。受检者取平卧位，经肘静脉使用高压注射器快速注射碘帕醇注射液（中国上海吉至生化科技有限公司，批号：I15910-25 mg）50 ml，在受检者臀下放置尿盆，于平静呼吸下扫描冠状位以及矢状位图像，最大扫描野（SFOV）上界包括膀胱的上缘，下界包括整个尿道，使用Dy-Volume采集模式，采集厚度0.5 mm，间隔0.5 s采集图像，总采集时间为受检者整个排尿过程。采集后调整管电压80 kV，球管转速0.35 s/圈，矩阵 512×512，厚层 0.5 mm，层间距 0.25 mm，开启AIDR3D技术，嘱受检者快速加压揉搓下腹部，使对比剂和尿液在膀胱内混合均匀，在患者未排尿前（0 s时）采集膀胱最大充盈像，采集后嘱受检者开始排尿，排尿的同时进行扫描，排尿完成时扫描也随之结束。扫描结束后取15个影像资料并量化，计算将要排尿时、开始排尿时、排尿中间时、排尿时间后的三维模型中容积、距离等数据。

1.2.2 H线、M线测量 采用多普勒超声仪（中国上海春妙医疗器械有限公司，型号：F3）测量H线和M线。H线为耻骨下缘至直肠肛管连接部距离，能够反映出提肌裂孔的前后距离；M线为直肠肛管连接部至盆腔耻尾线（pubococcyal line，PCL）距离，能够反映出肛提肌的垂直下降距离。静息状态下为憋尿状态，动态状态下为排尿过程中。

1.2.3 膀胱尿道后角和尿道倾斜角测量 尿道倾斜角的定义为正中矢状面尿道的长轴和身体纵轴形成的角度；膀胱尿道后角的定义为正中矢状面膀胱底与尿道长轴所形成的角度。

1.2.4 膀胱颈距盆腔耻尾线距离（pubococcyal linebladder neck，PCL-BN）、子宫颈距盆腔耻尾线距离（pubococcyal line-cervix，PCL-C）测量 PCL-BN、PCL-C使用正负值表示，正值表示膀胱颈、子宫颈位于PCL线以上，负值表示膀胱颈、子宫颈位于PCL线以下。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验；计数资料比较以百分率表示，组间比较采用χ2检验。采用ROC曲线分析多层螺旋CT诊断SUI和POP的效能，得出AUC、灵敏度、特异度和准确度。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 多层螺旋CT检测盆底矢状位影像图 见图1。

图1 多层螺旋CT检测盆底矢状位影像图（a：测量H线、M线、PCL线；b：测量膀胱和子宫颈到PCL线的距离，▲代表膀胱颈的位置，★代表子宫颈的位置，线1表示PCL-BN，线2表示为PCL-C；c：测量膀胱尿道后角，A角度为膀胱尿道后角；d：测量尿道倾斜角，B角度为尿道倾斜角）

2.2 3组对象静息和动态状态下H线和M线的比较3组对象静息、动态状态下H线、M线相比较差异均有统计学意义（均P＜0.01），均表现为对照组H、M线最短，POP组H线最长，SUI组M线最长（均P＜0.05），见表1。

表1 3组对象静息和动态状态下H线和M线的比较（mm）

2.3 3组对象静息和动态状态下尿道倾斜角、尿道后角的比较 3组对象静息、动态状态下尿道倾斜角、尿道后角比较差异均有统计学意义（均P＜0.01），均表现为对照组尿道倾斜角、尿道后角的角度最小，POP组尿道倾斜角度最大，SUI组尿道后角度最大（均P＜0.05），见表2。

表2 3组对象静息和动态状态下尿道倾斜角、尿道后角的比较（°）

2.4 3组对象静息和动态状态下PCL-BN、PCL-C的比较 3组对象静息、动态状态下PCL-BN、PCL-C比较差异均有统计学意义（均P＜0.01），均表现为对照组PCL-BN、PCL-C值较大，POP组PCL-BN、PCL-C值最低（均P＜0.05），见表3。

表3 3组对象静息和动态状态下PCL-BN、PCL-C的比较（mm）

2.5 多层螺旋CT检查诊断SUI和POP的效能 ROC曲线分析提示，多层螺旋CT检查诊断SUI和POP均有较高的灵敏度，而诊断SUI效能（包括AUC、灵敏度、特异度、准确度）均高于诊断POP，见表4、图1。

表4 多层螺旋CT检查诊断SUI和POP的效能

图1 多层螺旋CT检测诊断SUI和POP的ROC曲线

3 讨论

SUI是指在咳嗽、喷嚏等腹压增高时出现尿液不自主的自尿道流出，有学者认为，年龄的增长和生育胎次的多少与SUI有一定相关性[10]。POP通常根据不同发生部位，将女性盆腔分为前、中、后3个区域，因此POP被分为前盆腔缺陷、中盆腔缺陷、后盆腔缺陷，POP往往为多部分同时存在[11-12]。SUI和POP密切相关，两者常伴随存在，POP患者的盆底支持组织平滑肌纤维变细、排列紊乱、结缔组织纤维化与SUI有一定关联[13-14]。

目前临床常用诊断盆底疾病的方式有很多种，其中依靠询问病史和体格检查诊断盆底疾病存在许多不足，对于盆腔内部的结构异常无法观测，因此影像学检测应运而生[15]。临床检测盆底影像方法包括了超声、MRI、排便造影、CT、影像尿动力学等。使用影像学对盆底结构进行评价能够直接的了解盆底功能障碍性疾病的发生、发展，对于SUI和POP的诊断有一定意义[16]。超声是临床检测SUI和POP最常用的检查，传统的二维、三维、四维超声都能够将盆底形态进行量化，为诊断提供一定的参考价值。超声检查应用于观察盆底结构时可以量化盆底脏器的位置以及运动，尤其在膀胱颈和尿道位置、移动度和尿道相关角度，此外还可以量化盆隔裂孔的形态结构[17]。X线造影技术的操作复杂并且辐射量较大，仅仅能够对膀胱和直肠的功能作出评判，对于脏器脱垂和排尿的动态研究较为模糊。盆底CT和盆底MRI检查能够直观地显现出盆底的精细结构，能够对盆底结构进行较为精密的评估[18-19]。目前临床上CT检测盆底研究较少，MRI的研究较多。

PCL是MRI检测中诊断盆底功能障碍疾病常用的参考线，因为PCL线最贴近喷个平面且位置固定，所以更加适合在动态影像检查中作为参照物[20-21]。本研究中以PCL线作为对照线，测量3组对象PCL-BN、PCL-C值发现，POP患者静息和动态状态下PCL-BN值均为负值，静息状态下PCL-C为正值，反之动态状态下PCL-C为负值，提示POP患者静息状态下膀胱颈处于PCL线以下，子宫颈处于PCL以上；动态状态时，膀胱颈、子宫颈均处于PCL线以下，而SUI组患者静息和动态状态下，膀胱颈均处于PCL线以下，子宫颈均处于PCL以上，表明不同状态下两组患者PCL-BN、PCL-C值与对照组比较差异有统计学意义，分析其原因为SUI、POP患者盆底支持结构力量的减弱，致使其盆腔脏器在静息状态仍存在不同程度的降低，从而对尿道的静息状态造成影响。本研究ROC曲线分析得出，多层螺旋CT盆骨扫描女性SUI及POP的诊断均具有较高的临床价值，而诊断SUI的灵敏度、特异度、准确度均高于诊断POP，值得临床推广应用。

综上所述，使用多层螺旋CT盆骨扫描对女性SUI、POP患者进行扫描，能够较为精密地观测患者的脏器下降程度，较为清楚地观测出SUI和POP的症状发生情况，对于SUI和POP诊断和区分有着一定的临床应用价值。