超声引导下经皮射频消融联合125I放射性粒子植入术治疗肝癌的疗效分析

卢斌 董科 翁文超 张兆辉 王升晔

肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，其发病率及死亡风险较高，严重威胁患者的生命安全[1-3]。肝切除术是临床上治疗肝癌的主要手段，但部分患者确诊时已失去肝切除术治疗机会，需要采取其他治疗方法进行治疗。近年来，超声引导下经皮射频消融术（radiofrequency ablation，RFA）、125I放射性粒子植入术在肝癌治疗中得到广泛应用。笔者对单纯接受超声引导下RFA与接受超声引导下RFA联合125I放射性粒子植入术治疗的肝癌患者进行回顾性分析，探讨超声引导下RFA联合125I放射性粒子植入术治疗肝癌的疗效，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015年7月至2018年6月浙江大学医学院附属金华医院接受超声引导下RFA治疗的40例肝癌患者（对照组）与接受超声引导下RFA联合125I放射性粒子植入术治疗的40例肝癌患者（观察组）。纳入标准：（1）经影像学检查、临床症状、手术病理检查确诊为肝癌，病灶数量≤3个，病灶直径＜7 cm，无肝外转移；（2）具备RFA、125I放射性粒子植入术指征，接受超声引导下RFA、125I放射性粒子植入术，未接受其他治疗；（3）签署知情同意书；（4）临床资料保存完整。排除标准：（1）合并严重感染；（2）合并其他恶性肿瘤；（3）既往有肝脏手术史；（4）伴有精神障碍、意识障碍。观察组中男23例，女17例，年龄29～86（56.23±12.47）岁，临床分期为Ⅲ期27例、Ⅳ期13例，肿瘤直径3～6（4.55±1.12）cm；对照组中男24例，女16例，年龄30～85（56.67±13.24）岁，临床分期为Ⅲ期28例、Ⅳ期12例，肿瘤直径3～6（4.63±1.09）cm。两组患者性别、年龄、临床分期、肿瘤直径比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经浙江大学医学院附属金华医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组接受超声引导下RFA治疗。患者采取仰卧位，行局部浸润麻醉，采用日立HI VISION Preirus超声诊断仪进行扫描，在超声引导下对穿刺点进行标记，将消融针穿刺至肝脏肿瘤病灶区域，采用美国柯惠公司Covidien Cool-tipTM射频消融系统，初始功率设置为40 W，采用脉冲模式，最大功率控制在120 W，开启RFA治疗系统，将病灶及边缘至少0.5～1.0 cm范围内的组织消融。消融完成后对患者进行超声造影复查，评估消融效果，如存在消融残余病灶，需再次进行RFA处理。若患者存在复发未合并严重感染者（且病灶数量≤3个，病灶直径＜7 cm），接受二次RFA治疗。观察组接受超声引导下RFA联合125I放射性粒子植入术治疗，超声引导下RFA步骤与对照组一致，消融完成后对患者进行超声造影复查，评估消融效果。采用放射治疗计划系统，根据对无法消融及消融残余病灶的大小勾画计划靶区，计算计划靶区内需植入的125I粒子数量，在超声引导下采用18 G粒子植入针于穿刺点进针，连接天津赛德放射性粒子（活度0.5～0.7 mCi）植入枪，边退出边将125I粒子植入。在125I粒子植入期间，医护人员需戴好铅眼镜、围裙、手套，并在术后对患者靶区侧方、正前方、靶区对侧的皮肤表面及口腔的辐射剂量进行监测，与患者接触时需注意保持100 cm，做好辐射防护。

1.3 观察指标

1.3.1 疾病控制率 随访术后3年，评价两组患者的疾病控制效果，具体评价标准为：（1）完全缓解（complete response,CR）：肿瘤病灶完全消失，未出现新发病灶；（2）部分缓解（partial response,PR）：肿瘤病灶缩小幅度达到50%；（3）疾病稳定（stable disease,SD）：肿瘤病灶缩小幅度不足50%，或增大幅度不足25%；（4）病变进展（progression disease,PD）：肿瘤病灶增大幅度达到25%，或出现新发病灶。疾病控制率=CR+PR+SD。

1.3.2 癌因性症状 记录治疗前（手术前1天）、治疗后（手术后1周）两组患者的癌因性疼痛、癌因性疲乏症状，疼痛症状采用视觉模拟评分量表（visual analogue scale，VAS）评估，疲乏症状采用简易疲乏量表评估，两种评分的分值范围均为0～10分，得分越高，疼痛、疲乏程度越严重。

1.3.3 存活率、肿瘤复发率 术后随访1、3年，分别至门诊行超声造影检查，评价两组患者的存活率、肿瘤复发率。

1.3.4 生存质量评分 术后随访1、3年，采用世界卫生组织生存质量测定简表（WHOQOL-BREF）评估存活患者的生存质量，量表分4个维度，即生理、心理、环境、社会关系，单个维度分值为0～100分，得分越高，生存质量水平越高[4]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疾病控制率比较 观察组患者疾病控制率为85.0%，高于对照组的65.0%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者疾病控制率比较[例(%)]

2.2 两组患者癌因性疼痛评分、癌因性疲乏评分的比较 两组患者治疗前癌因性疼痛评分、癌因性疲乏评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。与治疗前比较，两组患者治疗后癌因性疼痛评分、癌因性疲乏评分均降低，差异均有统计学意义（均P＜0.01）；治疗后，观察组患者癌因性疼痛评分、癌因性疲乏评分均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表2。

表2 两组患者癌因性疼痛评分、癌因性疲乏评分的比较（分）

2.3 两组患者随访1、3年存活率、肿瘤复发率的比较 观察组1、3年存活率均高于对照组（均P＜0.05），观察组1、3年肿瘤复发率均低于对照组（均P＜0.05），见表3。两组复发患者均接受二次RFA治疗。

表3 两组患者随访1、3年存活率、肿瘤复发率的比较[例(%)]

2.4 两组存活患者的生存质量评分比较 术后随访1、3年，观察组存活患者的生存质量评分均高于对照组（均P＜0.01），见表4。

表4 两组存活患者的生存质量评分比较（分）

3 讨论

肝癌具有高发病率和高病死风险[5-6]，因此，临床上需要及时治疗，遏制肿瘤的进展。但由于肝癌患者早期阶段缺乏特异性症状，部分患者在确诊时已经发展至局部晚期阶段，无法接受手术切除治疗[7-8]。介入技术在近年来用于治疗肝癌取得了良好的进展，如超声引导下RFA和125I放射性粒子植入术，与传统手术比较，这两种治疗方法具有创伤小、并发症少、恢复快等优点[9-11]，已成为肝恶性肿瘤常用的治疗方式，但单独使用一种方法易造成肿瘤治疗不彻底。

超声引导下RFA主要是应用超声引导技术进行导航，在超声引导下穿刺进针，可对穿刺针的针尖位置和进针方向予以实时显示，确保穿刺安全性，使穿刺针准确抵达肝脏肿瘤病灶，确保射频电流能够精准作用于肿瘤组织，产生热效应，而肝肿瘤组织往往不耐热，当热度达到一定程度，会逐渐消融肿瘤组织，对癌细胞内的线粒体和溶酶体结构进行破坏，诱导细胞凋亡，发挥抗肿瘤作用[12-14]。因此，可先用超声引导下RFA最大限度损毁肿瘤组织。

放射治疗是肝癌局部晚期阶段的治疗方法，125I放射性粒子植入术是一种新型的放疗手段[15]，主要是通过将125I放射性粒子直接置入至肿瘤病灶，确保125I放射性粒子在半衰期内可持续地作用于肿瘤细胞，诱导肿瘤细胞凋亡，而在超声引导下植入，可提高125I放射性粒子植入的精准度，确保放射性粒子植入到位，对肿瘤细胞发挥有效的杀伤作用[16-18]。

景元明等[19]运用RFA联合125I放射性粒子植入治疗17例胃癌肝转移患者，2个月后CR+PR有15例（88.2%），局部病灶均无进展，无严重并发症。王舒婷等[10]证实对于直径＞5 cm的乏血供肝恶性肿瘤进行RFA联合125I放射性粒子植入术（联合治疗组），客观缓解率（87.2%）、疾病控制率（95.7%）、1年生存率（80.9%）均高于对照组（66.7%、81.8%、75.8%）（均P＜0.05）。而本研究中选取病灶数量≤3个，病灶直径＜7 cm的临床Ⅲ、Ⅳ期的患者，对照组实施超声引导下RFA治疗，观察组实施超声引导下RFA联合125I放射性粒子植入术。观察组在超声引导下RFA治疗后，采用超声造影复查肿瘤病灶的消融情况，对残留或无法消融的肿瘤病灶（靠近膈肌、胆管或门静脉等位置的肿瘤组织易残留）进行125I放射性粒子植入，达到灭活残余肿瘤的效果，弥补了单一运用其他技术的不足。本研究结果显示，观察组的疾病控制率（85.0%）高于对照组（65.0%），治疗后的癌因性疼痛评分、癌因性疲乏评分均低于对照组（均P＜0.05），说明超声引导下RFA联合125I放射性粒子植入术可提高肝癌患者的近期疗效，延缓肿瘤进展，减轻症状；而且观察组1、3年存活率均高于对照组（均P＜0.05），1、3年肿瘤复发率均低于对照组（均P＜0.05），说明超声引导下RFA联合125I放射性粒子植入术可减少患者的近中期复发和死亡风险，改善预后；此外，在随访1、3年时，观察组存活患者的生存质量评分均高于对照组（均P＜0.05），说明超声引导下RFA联合125I放射性粒子植入术可提升存活患者的生存质量，这主要是因为125I放射性粒子植入术增强了对肿瘤的控制效果。

综上所述，超声引导下RFA联合125I放射性粒子植入术可控制肝癌患者的肿瘤进展，减轻患者癌因性症状，从而提高患者的近中期存活率，减少局部复发，使存活患者的生存质量水平提升。但本研究为回顾性分析，且病例数较少，仍需大样本、多中心临床进一步研究探索。