超声引导下SOFT阻滞在全膝关节置换术中的应用研究*

彭悦 王蓉 易明波 李卫 曾琳 欧阳宽红 刘茜 易容 杜俊群

全膝关节置换术（TKA）是当前临床治疗膝关节病变患者常用的手术方法，但患者术后存在疼痛，其中30%～60%的患者疼痛较为明显，会影响术后膝关节活动，妨碍其早期进行功能锻炼[1]。而良好的术后镇痛可以降低并发症发生率，促进患者早期恢复[2]。目前全身麻醉和椎管内麻醉是临床实施膝关节手术最常用的麻醉方式，但均存在一定局限性。近年来，超声引导下神经阻滞通过“直视”下实施目标神经的精准阻滞，能够观察局麻药物在神经周围的扩散情况，提高了神经阻滞成功率，已成为TKA 研究热点[3]。与全身麻醉和椎管内麻醉相比，TKA 术下肢神经阻滞对机体心血管及呼吸系统的要求相对较低，且不会对血流动力学产生明显影响，术后镇痛效果良好[4-5]。不过尽管坐骨神经阻滞大体可以解决膝关节囊疼痛，可TKA 术有无必要进行坐骨神经阻滞尚无确切结论。国外有学者提出可对TKA 术患者采用坐骨神经-闭孔神经-股神经联合阻滞（SOFT）[6]，但是国内对此表示还需进行严格的临床验证。基于此，本次研究选取60 例TKA 患者为研究对象，探讨超声引导下SOFT 阻滞在TKA中的应用效果，为推广TKA 周围神经阻滞提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年1 月-2022 年1 月萍乡市第二人民医院收治的60 例接受TKA 治疗的患者。纳入标准：（1）符合文献[7]相关专家共识中TKA 治疗要求；（2）择期全身麻醉下进行单侧TKA 治疗；（3）年龄60～80 岁；（4）体重指数低于30 kg/m2；（5）心功能分级为Ⅰ、Ⅱ级。排除标准：（1）有中枢神经系统疾病史；（2）合并其他下肢功能异常疾病；（3）凝血功能异常；（4）穿刺点皮肤或穿刺路径感染；（5）心、肺、肝、肾功能异常；（6）中途转院。按照入院先后顺序将患者分为对照组和观察组，每组30 例。本研究经医院伦理委员会批准，患者对本研究知情同意。

1.2 方法 两组均采用静脉全麻复合超声引导下肢神经阻滞法行单侧全膝关节置换术。术前禁食禁饮8 h，全麻前监测血压（BP）、心率（HR）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）和脑电双频指数（BIS）。开放静脉通路，输注复方氯化钠。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20067040，规格：2 mL∶2 mg）0.03 mg/kg、舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20205068，规格：2 mL∶100 µg）0.3 µg/kg、丙泊酚（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20123138，规格：20 mL∶0.2 g）1.5 mg/kg 和顺阿曲库铵（生产厂家：扬子江药业集团有限公司，批准文号：国药准字H20213917，规格：5 mL∶10 mg）0.15 mg/kg，气管插管术后行机械通气。麻醉维持：把控输注（TCI）丙泊酚2～3 µg/mL 和瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030197，规格：1 mg）3～4 ng/mL（均为血浆靶浓度），间断静脉注射顺阿曲库铵0.03 mg/kg 维持肌松，术中维持BIS 值40～60，并保持血压和心率波动幅度平缓，低于基础值的20%。

对照组采用超声引导膝关节囊后间隙阻滞（IPACK）联合收肌管阻滞。IPACK：健侧卧位将曲阵低频（2～5 MHz）超声探头水平放置于大腿后方，于腘窝皱襞附近扫查，寻找股骨髁影像。之后超声探头向股骨近端方向移动，直到髁状突消失，股骨柄清晰可见，此时在该平面由浅至深依次可见腓总神经、胫神经、腘动脉、腘静脉、股骨柄背侧面。在此平面，阻滞针经大腿内侧向外侧进入，在腘动脉和股骨之间由前内侧至后外侧方向，走行于腘动脉与股骨柄之间，直至针尖超过腘动脉外侧边缘1 cm。缓慢注入配置成0.2%的罗哌卡因（生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20163208，规格：10 mL∶75 mg）20～30 mL，并逐渐退针，边退针边注射。超声引导收肌管阻滞：患者保持平卧体位，膝关节轻度外展，腿部外旋，将高频超声探头横置于髂前上棘与髌骨间，超声引导下进行相关组织结构（如股动脉、收肌管等）辨认，平面内技术进针至缝匠肌下，将隐神经和股动脉侧方作为要域，注射0.2%的罗哌卡因20 mL。

观察组采用超声引导SOFT 阻滞，参考Ahmad Muhammad 法。患者仰卧位，髋部外展，高频线阵探头戴无菌保护套，放置于腹股沟韧带处，采用平面内技术，12 cm 神经刺激针，从股静脉内侧进针，前进1～3 cm 进入皮下平行于皮肤。然后进针方向改为朝向外侧的股神经，针尖接近股神经时给予0.2%的罗哌卡因15 mL。之后行闭孔神经阻滞，探头向内侧移动，置于进针位点上方，探头向头侧倾斜，识别近端耻骨肌。将神经刺激针退到皮下并调整进针方向，以平面外技术穿刺至耻骨肌深面，给予0.2%的罗哌卡因10 mL。识别坐骨神经，切换探头为凸阵探头，置于进针点下方，旋转倾斜探头来获得坐骨神经最佳的长轴图像。再将神经刺激针退到皮下，调整方向采用平面内技术进针，直到达股方肌下缘深面的坐骨神经。调节针尖位置在0.5～1.0 mA 引出胫骨肌颤动，然后注入0.2%的罗哌卡因20 mL。两组术后连接镇痛泵，镇痛药物为布托啡诺（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20020454，规格：1 mL∶1 mg），设置参数为3 mL/h。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组术后2、4、8、12、24、48 h 的静息和活动视觉模拟评分法（VAS）评分。（2）比较两组术后镇痛泵使用情况，并记录开始使用镇痛药物时间、镇痛泵有效按压次数、术后48 h 布托啡诺总用量。（3）比较两组术后2、4、8、12、24、48 h 的改良Bromage 运动阻滞分级进行评估，改良Bromage 评分为1～6 分，由完全阻滞（脚和踝关节均不能运动）到可部分屈膝，评分越高表示运动阻滞程度越低[8]。（4）比较两组术后神经阻滞相关并发症（局部麻醉药物中毒、血管损伤）、不良反应（恶心、呕吐）等发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 26.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组静息和活动疼痛VAS 评分比较 术后8、12、24 h，观察组静息和活动VAS 评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后2、4、48 h，两组静息和活动VAS 评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组静息和活动疼痛VAS评分比较[分，（）]

表2 两组静息和活动疼痛VAS评分比较[分，（）]

表2 （续）

2.3 两组镇痛情况比较 观察组开始使用镇痛药物时间晚于对照组，镇痛泵有效按压次数及术后48 h布托啡诺总用量均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组镇痛情况比较（）

表3 两组镇痛情况比较（）

2.4 两组改良Bromage 运动阻滞分级评分比较 术后2、4、8 h，观察组改良Bromage 运动阻滞分级评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后12、24、48 h，两组改良Bromage 运动阻滞分级评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 两组改良Bromage运动阻滞分级评分比较[分，（）]

表4 两组改良Bromage运动阻滞分级评分比较[分，（）]

2.5 两组并发症及不良反应发生率比较 两组均未发生神经阻滞相关并发症。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.162，P>0.05），见表5。

表5 两组不良反应发生率比较[例（%）]

3 讨论

对于膝关节病变患者，目前主要采用TKA 治疗。但是术后2 d 时，患者疼痛最为明显，而在术后早期给予良好的镇痛，能够防止膝关节粘连、萎缩，有利于患者术后早期康复锻炼，缩短住院时间[9-10]。TKA 术下肢神经阻滞方法较多，如股神经阻滞、收肌管阻滞、坐骨神经阻滞等，目前在临床上主要选择前两种阻滞方法[11-12]。

由于患者术后早期训练时的强烈痛感主要是股四头肌痉挛导致，故而股神经阻滞为TKA 术后最常用的镇痛方法，股神经为腰丛分支，分成多条肌支和皮支，分布范围广，连续股神经阻滞被视为TKA术后镇痛“金标准”，其能够提供持续有效的术后镇痛，加之局麻药浓度较低，不会对患者术后功能锻炼产生明显影响[13-14]。但是考虑到膝关节周围神经分布非常丰富，股神经阻滞（膝、大腿前侧皮肤）并不能完全覆盖，因而通过单纯股神经阻滞来进行膝关节术后镇痛，所获效果并不完善。闭孔神经前支支配大腿下段及膝关节内侧感觉区域，相关研究显示，对TKA 患者在股神经阻滞基础上予以闭孔神经阻滞，能够明显减轻其术后疼痛[15-17]。因此可将股神经阻滞与闭孔神经阻滞联合起来，发挥更好的镇痛效果。膝关节后部主要由坐骨神经和闭孔神经后支支配，不过关于TKA 手术是否需要实施坐骨神经阻滞，一直有明显争议。2017 年，Tahaa 等[18]介绍SOFT 阻滞，该技术由国内厦门大学附属中山医院柴彬等学者进行翻译和点评。SOFT 阻滞即为坐骨神经-闭孔神经-股神经联合阻滞，只需患者仰卧位（髋关节外展和外翻），高频线阵探头置于腹股沟韧带处，识别股神经和股血管，且只有一个进针点，超声引导下分别阻滞坐骨神经、闭孔神经和股神经。SOFT 阻滞体位要求简单，能够将患者不适感减至最低，且操作时间短，是膝关节手术的有效麻醉方式之一[19-20]。但是关于SOFT 阻滞在TKA中的应用效果国内研究很少，笔者以IPACK 联合收肌管阻滞作为对照，观察SOFT 阻滞对TKA 患者术后镇痛的效果，研究结果显示，术后8、12、24 h，观察组静息和活动VAS 评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后2、4、48 h，两组静息和活动VAS 评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组开始使用镇痛药物时间晚于对照组，镇痛泵有效按压次数及术后48 h 布托啡诺总用量均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示超声引导下SOFT 阻滞能够更好地缓解TKA 患者术后疼痛，减少术后镇痛药物使用。

对比两组术后运动阻滞情况，术后2、4、8 h，观察组改良Bromage 运动阻滞分级评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后12、24、48 h，两组改良Bromage 运动阻滞分级评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），提示观察组患者术后12 h 运动阻滞基本恢复到与对照组持平，不影响术后肢体功能锻炼。对于进行神经阻滞的患者而言，神经阻滞相关并发症为重要观察内容。本次结果中，两组均未发生神经阻滞相关并发症，有少数患者出现胃肠道症状，且两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），表明超声引导下SOFT 阻滞是安全的。

综上所述，对TKA 患者实施超声引导下SOFT阻滞，可以更好地减轻其术后疼痛，减少术后镇痛药物的使用，且不会增加明显不良反应，可促进患者术后早期锻炼和恢复。