神经内镜和显微镜经鼻腔蝶窦入路治疗GH型垂体腺瘤患者的效果对比*

孙炜 李然 王俊文 雷霆

生长激素（growth hormone，GH）型垂体腺瘤是因GH 大量释放导致全身骨组织过度生长，引起肢端肥大、垂体功能低下等一系列表现的功能性垂体腺瘤，经鼻腔蝶窦入路为其主要手术方式，但受蝶窦解剖结构的影响，术中常伴有不同程度的组织损伤，增加手术难度[1]。研究显示，选择合适的经鼻腔蝶窦标准化操作方式可有效避免术中损伤[2]。显微镜经鼻腔蝶窦入路因其具有操作简单、正常脑组织干扰小的优点，已成为垂体腺瘤首选治疗方式，但该手术主要采用管状视野，照明局限，影响术者对垂体肿瘤全貌的观察，导致肿瘤切除不完全[3-4]。神经内镜经鼻腔蝶窦入路具有多视角观察、高强度照明的特点，能否有效延续显微手术优势，同时弥补其缺陷，将其用于该疾病是否会更有效，需要进一步研究。基于此，华中科技大学同济医学院附属同济医院将对神经内镜和显微镜经鼻腔蝶窦入路治疗GH 型垂体腺瘤患者的效果进行对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一 般资料 选取2019 年1 月-2021 年11 月华中科技大学同济医学院附属同济医院收治的63 例GH 型垂体腺瘤患者。纳入标准：（1）符合文献[5]生长激素型垂体腺瘤的诊断标准；（2）均为首次接受手术；（3）GH≥10 ng/mL；（4）Knosp 分级为1 级或2 级[6]。排除标准：（1）垂体瘤复发；（2）鼻腔感染；（3）肿瘤突入颅中窝；（4）有颅脑手术史；（5）依从性差。按照随机数字表法将其分为对照组（n=31）和观察组（n=32）。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属同意并签署知情同意书。

1.2 方法 两组手术均由同一组医生执行，术前完善相关抽血化验检查，术后予以营养支持、预防感染、补充激素等常规治疗。对照组采用显微镜经鼻腔蝶窦入路。全身麻醉完成后，患者取平卧位，头后仰15°～30°，常规消毒铺巾。右侧单鼻孔入路，在鼻腔内侧皮肤与黏膜交界处行倒L 形切口，钝性分离鼻黏膜。暴露鼻中隔软骨与筛骨垂直板交界处，放入鼻窥器直至蝶窦前表面，切除部分骨性鼻中隔及筛骨垂直板，显露蝶脊及蝶窦开口。期间保证手术视野始终位于中线，并以蝶窦开口、犁骨分别作为术野上、下界；切开蝶窦前壁，沿蝶窦腔分离其蝶窦黏膜，调整窥器，明确前颅窝底鞍底位置，然后将鞍底开口扩大至鞍底硬膜缘，待其无出血后，以十字形切开鞍底硬膜，使其内部肿瘤显露，期间仔细辨认瘤体组织，探查假性包膜，包膜外切除肿瘤后，利用刮匙沿各个方向探查切除可能的残余肿瘤；完毕后自体筋膜修补鞍底，止血纱及明胶海绵填塞蝶窦，复位鼻中隔黏膜，鼻腔内常规止血、填塞，手术完成。

观察组采用神经内镜经鼻腔蝶窦入路。麻醉完成后，取平卧位，保持头高30°，常规进行消毒铺巾后，选取中鼻甲后鼻孔上方2 cm 处为蝶窦开口，应用0°或30°神经内镜经右侧鼻孔切开鼻中隔黏膜，术中保留鼻中隔动脉，将其手术视野调整至中线后，于蝶窦开口至犁骨处行一弧形切口；之后将蝶窦前壁磨开约2 cm，以使蝶窦腔充分暴露，而后常规处理黏膜，明确颈内动脉、鞍底位置，期间可在对侧鼻中隔根部处作1 cm 开口，以供双鼻孔入路手术的通行；然后扩大鞍底开口，十字切开硬膜以显露内部肿瘤，待其组织辨认完成后，采用神经内镜器械最大限度地切除肿瘤，术中注意切除肿瘤时应按鞍底肿瘤-鞍上肿瘤的顺序进行刮除，以防鞍膈塌陷。确认切除后，用自体肌肉筋膜封闭其鞍底、蝶窦，最后将鼻黏膜腔关闭，使鼻中隔复位，常规填塞纳止血，完成手术。两组术后均持续观察2 周，随访3 个月。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组手术情况，包括手术时间、术中出血量。（2）比较两组肿瘤切除程度。术后1 d 进行CT 检查，未发现肿瘤病灶，GH 水平恢复正常为完全切除；未见残余肿瘤病灶，GH 水平有所降低，但未到达正常水平为近全切除；肿瘤切除范围在75%～95%内为次全切除；肿瘤切除<75%为部分切除[7]。GH 正常值为0～10 ng/mL。（3）比较两组激素水平。手术前、随访结束后，于晨起抽取患者空腹静脉血5 mL，经离心机（济南来宝医疗，型号DD-5M）分离得血清，采用化学发光分析仪（山东高芯生物传感器研究院，型号BKI2200）检测生长激素（GH）、泌乳素（PRL）及促肾上腺皮质激素（ACTH）。（4）比较两组视觉功能。手术前、随访结束后，采用全自动视野计（北京中恒日鑫科技，型号IVS-201B）检测患者眼球视野平均缺损（MD）、模式标准差（PSD）、加权视野指数（VFI）指标，分别测量左右眼后，取其平均值即为最终值。（5）比较两组并发症发生情况。包括垂体功能低下、脑脊液鼻漏、尿崩、鼻出血。

1.4 统计学处理 数据录入SPSS 22.0 软件中分析，计量资料用（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男15 例，女16 例；年龄41～57 岁，平均（49.26±5.79）岁；垂体瘤侵袭性（Knosp 分级）：1 级17 例，2 级14 例；肿瘤直径1～4 cm，平均（2.07±0.28）cm；伴随症状：头昏头痛11 例，闭经泌乳9 例。观察组男17 例，女15 例；年龄40～56 岁，平均（48.91±5.62）岁；Knosp 分级：1 级19 例，2 级13 例；肿瘤直径1～4 cm，平均（2.13±0.25）cm；伴随症状：头昏头痛9 例，闭经泌乳10 例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术情况比较 两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组手术情况比较（）

表1 两组手术情况比较（）

2.3 两组肿瘤切除程度比较 观察组肿瘤切除程度优于对照组，差异有统计学意义（Z=2.596，P<0.05），见表2。

表2 两组肿瘤切除程度比较[例（%）]

2.4 两组激素水平比较 术前，两组GH、PRL、ACTH 水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。随访结束后，两组GH、PRL、ACTH 均低于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）。随访结束后，两组GH、PRL、ACTH 水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组激素水平比较（）

表3 两组激素水平比较（）

*与术前比较，P<0.05。

2.5 两组视觉功能比较 术前，两组MD、PSD、VFI 比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。随访结束后，两组MD、PSD 均低于术前，VFI 均高于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）。随访结束后，两组MD、PSD、VFI 比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4 两组视觉功能比较（）

表4 两组视觉功能比较（）

*与术前比较，P<0.05。

2.6 两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率为21.88%，低于对照组的29.03%，但差异无统计学意义（χ2=0.426，P>0.05），见表5。

表5 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

GH 型垂体腺瘤是临床常见神经内分泌肿瘤，经鼻腔蝶窦入路手术为其常用术式，但垂体腺瘤病变位置较深，术中蝶窦的打开需经过各种黏膜组织，易损伤垂体组织功能，手术难度较大[8-9]。有研究认为，经鼻腔蝶窦标准化操作方式的合理选择，可有效增强手术优越性的发挥[10]。显微镜下经鼻腔蝶窦入路手术可为术者提供三维视野，增大手术视野，减少视神经黏膜损伤，具有良好的立体感，但其所使用的“管状”视野，往往存在深部照明差的特点，对其深部组织存在盲区，易导致肿瘤残留，影响手术效果[11]。神经内镜经鼻腔蝶窦入路可利用镜头鱼眼效应直视瘤腔，进行多角度观察，增加肿瘤全切率，将其用于GH 型垂体腺瘤可能会弥补显微镜下经鼻腔蝶窦入路的不足。

本研究结果显示，与对照组相比，观察组术中出血量更少，肿瘤切除程度更高（P<0.05），提示采用神经内镜经鼻腔蝶窦入路可有效切除肿瘤，降低术中出血量。考虑是因为，术中血流过大可影响手术视野[12]。显微镜经鼻腔蝶窦入路中所使用的显微镜是一种管状视野，其在蝶鞍区常存在光线不足，导致术者难以辨认其正常组织与肿瘤组织，易损伤腔内组织，造成出血，影响视野暴露，导致肿瘤组织残留[13]。而神经内镜经鼻腔蝶窦入路术中采用30°镜，可直达颅前窝底各小沟，缩小术野盲区，以明确鞍内硬膜各组织结构，防止供血动脉损伤，减少术中出血，使其术野全面成角，增加术区照明，以帮助术者进行细微操作，从而最大限度地切除肿瘤，提高肿瘤全切除率[14]。此外，本研究中神经内镜和显微镜经鼻腔蝶窦入路手术时间方面无明显差异（P>0.05），考虑是因为，显微镜采用的三维成像具有较强的空间立体效果，而神经内镜可通过内镜镜头角度转换及吸引器宽度评估立体尺寸，二者均可增强手术深度，清晰辨认颈内动脉解剖标志，明确术中蝶窦开口，以进行精确操作，故不延长手术时间。

有研究显示，GH 型垂体腺瘤解剖结构复杂且不含有假包膜，其肿瘤多与鞍膈粘连紧密，一旦切除将增加脑脊液漏、鼻出血的发生[15]。本研究中，神经内镜和显微镜经鼻腔蝶窦入路在并发症发生率方面无显著差异（P>0.05）。考虑是因为，显微镜经鼻腔蝶窦入路主要利用鼻道扩张器提供开放通道，其所采用的三维重建技术可对其鞍底及鞍内结构进行有效探析，期间可对其肿瘤“假包膜”及蛛网膜分界进行准确辨认，有效避免因鞍膈破坏而导致的蛛网膜损伤，从而减少鼻出血的发生。而神经内镜经鼻腔蝶窦入路主要利用自然腔道进行手术，无需切除鼻中隔，可有效避免鼻结构缺损，防止鼻出血，且由于术中患者蛛网膜处于开放状态，鼻中隔的保留可避免因过早触鞍膈而引起的鞍膈早塌，减少脑脊液漏发生的风险[16]。故二者均不增加并发症发生率。

垂体瘤患者常伴有激素异常状态，垂体作为人体重要内分泌器官，可通过对机体下丘脑进行刺激以促进ACTH、GH 分泌，且垂体肿瘤具有侵袭性，其瘤体可不断生长侵蚀海绵窦，以对其垂体周围组织造成压迫，损伤视觉神经束，导致视力障碍。此外MD 可用于反映视平均敏感度下降程度，其水平越高，视平均敏感度越低，PSD 可反映局部视野缺损，值越大，表示视野的形状越不规则，VFI 则用于反映总体视力功能，值越低，视力缺损越严重。而术中视力的缺损与垂体激素异常分泌相关，术中肿瘤的切除可抑制激素分泌，有效防止因术后垂体激素异常增多而影响术后视力的恢复[17]。本研究中，神经内镜和显微镜经鼻腔蝶窦入路在视觉功能、激素水平方面无显著差异（P>0.05）。考虑是因为，显微镜经鼻腔蝶窦入路以显微镜作为手术媒介，其所形成的三维立体图像可有效避免术中迷路偏差，减少神经损伤，且在神经导航辅助下，该方法可快速定位蝶窦开口，减少蝶区黏膜损伤，有效避免因垂体肿瘤压迫视神经而造成的视觉障碍。而神经内镜下经鼻腔蝶窦入路具有高强度照明系统，其手术所需操作空间相对较小，期间无需将骨性鼻纵隔切除，便可直接进入蝶窦对其垂体瘤肿瘤组织进行彻底切除，以使其激素恢复至正常状态，有效避免视神经正常结构损伤。故二者皆不影响视觉功能及激素水平恢复。但既往研究关于两种手术方式对视觉功能的影响存在一定争议[18]。谭宝东等[19]认为，神经内镜和显微镜经鼻腔蝶窦两种入路对视神经区损伤较小，不会对患者正常视觉功能造成影响。另有研究显示，神经内镜手术操作简单，术区视野开阔，在避免视神经损伤方面更明显[20]。出现该情况的原因可能在于各研究样本量及随访时间存在一定差异，因此神经内镜和显微镜经鼻腔蝶窦两种入路对视觉功能的影响仍需进一步验证。

综上所述，相较于显微镜经鼻腔蝶窦入路治疗GH 型垂体腺瘤患者，神经内镜经鼻腔蝶窦入路更能有效切除肿瘤，控制术中出血量，且不影响手术时间、视觉功能、激素水平及并发症发生率。经鼻腔蝶窦入路是一种鼻腔手术，可影响嗅觉功能，而本研究未对其进行研究，且本研究样本量较少，随访时间较短，其可能存在一定偏倚性，下一步研究将在扩大样本量、延长随访时间的基础上进行多中心研究，进一步验证神经内镜和显微镜经鼻腔蝶窦入路治疗GH 型垂体腺瘤患者的应用价值。