不同入路显微手术治疗垂体瘤的疗效与安全性比较

程品文， 高银河， 王雄

垂体瘤是神经外科常见肿瘤之一，好发于青壮年。脑垂体作为人体内分泌器官，富含多种内分泌细胞并负责分泌多种内分泌激素，垂体瘤占位对患者生长发育、生育功能、学习与工作能力等正常生理活动功能产生不良影响[1]。目前外科手术是垂体瘤主要治疗手段，随着显微外科技术不断发展与完善，神经内镜辅助下垂体瘤切除术具有完全切除率高、安全性高的优点[2-3]。但有研究显示，不同入路下显微手术在疗效与安全性方面存在差异[4]。我们通过对98例垂体瘤患者进行随机对照研究，探讨神经内镜辅助下经鼻腔-蝶窦入路、经锁孔入路、经翼点入路垂体瘤切除术的疗效与安全性。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月至2017年6月，湖北谷城县人民医院神经外科收治的垂体瘤患者为研究对象。纳入标准：患者及其家属签署知情同意书；经影像学、病理学、临床表现与症状确诊为垂体瘤；患者年龄>18岁；满足显微外科手术指征。排除标准：合并其他恶性肿瘤；巨大腺瘤患者；合并精神疾病患者；严重心脑血管疾病；垂体瘤术后复发患者；合并垂体瘤卒中；肝肾功能不全。共98例入组。采用随机数字表法将其分为经单鼻腔-蝶窦入路组、经锁孔入路组、经翼点入路组3个组。其中经单鼻腔-蝶窦入路组32例中男25例，女17例，年龄19～55岁，平均年龄35.2岁，病程1～5年，平均病程1.5年；经锁孔入路组33例中男24例，女9例，年龄18～54岁，平均年龄34.9岁，病程1～7年，平均1.8年；经翼点入路组33例中男25例，女8例，年龄18～59岁，平均年龄35.5岁，病程1～6年，平均1.8年。3组患者临床一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 经单鼻腔-蝶窦入路组采用神经内镜辅助下经单鼻腔-蝶窦入路垂体瘤切除术。患者仰卧位并摆放头部手术体位，应用标记笔连接外耳道与外眦连线处中外1/3处交点作垂线，垂线上15 mm处为蝶鞍体表投影点，将其与前鼻孔唇缘作与地面垂直连线；应用沾有去甲肾上腺素生理盐水的棉片擦拭患者鼻腔黏膜以最大程度扩大患者鼻腔。术中选择右侧鼻腔入路并在蝶窦开口侧前方鼻中隔、蝶窦前壁交界处做1～2 cm长的弧形切口，翻向患者总鼻道，利用鼻窥器折断患者鼻中隔并植入内窥镜。充分暴露患者蝶窦开口骨质，使用磨钻取出蝶窦间隔，于鞍底中间偏下方开始处消除骨质达到15 mm孔径，探查无出血、脑脊液渗漏后应用尖刀作十字切口并止血，切开硬膜后应用刮匙或环形刮圈分块缓慢的刮除肿瘤，并留取肿瘤标本作病理检查。利用吸引器吸出肿瘤组织并在内镜下观察肿瘤是否切除完整，切除后充分冲洗瘤腔并进行止血，用明胶海绵、止血纱布进行充填，采用人工硬膜双层封闭鞍底并复位患者鼻黏膜、鼻中隔，采用油纱条填塞止血，完成手术。

经锁孔入路组采用经锁孔入路垂体瘤切除术。患者仰卧位，头稍后仰并在眉中外2/3处作一5 cm切口，眶上额骨钻孔，开放术前腰穿留置的引流管，在剪开患者硬膜后可见视交叉池、侧裂池内的脑脊液，因此应注意进行适当减压操作并避免损伤患者视神经。在显微镜下应用刮匙环形刮除肿瘤，分块缓慢刮除鞍内肿瘤。

经翼点入路组采用经翼点入路垂体瘤切除术治疗。采用Yasargil翼点入路法进行开颅操作，常规显微镜下开放患者侧裂池、颈内动脉池、视交叉池并释放脑脊液，充分暴露患者视神经、颈内动脉，探查并暴露肿瘤后分块吸出或摘除。

3个组患者围手术期接受同样护理与术后处理。

1.3 观察指标 根据术后患者症状及影像学检查结果判断经单鼻腔-蝶窦入路组、经锁孔入路组、经翼点入路组患者肿瘤切除程度，主要计算肿瘤全切率与大部分切除率；记录并比较3组患者手术用时、术中出血量术后并发症发生率以及住院时间；采用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评价3组患者的术后心理状态，采用生命质量测量与评价量表(QOL)评价3组患者的术后生活质量。

注：*表示与经单鼻腔-蝶窦入路组相比，差异有统计学意义(P<0.05)；#表示与经锁孔入路组相比，差异无统计学意义(P>0.05)

表3 经单鼻腔-蝶窦入路组、经锁孔入路组、经翼点入路组患者术后并发症比较[例(%)]

注：*表示与经单鼻腔-蝶窦入路组相比，差异有统计学意义(P<0.05)；#表示与经锁孔入路组相比，差异有统计学意义(均P<0.05)

表4 经单鼻腔-蝶窦入路组、经锁孔入路组、经翼点入路组患者术后焦虑自评量表、抑郁自评量表、生命质量测量与评价量表评分比较

注：*表示与经单鼻腔-蝶窦入路组相比，差异有统计学意义(P<0.05)

2 结果

2.1 经单鼻腔-蝶窦入路组、经锁孔入路组、经翼点入路组患者肿瘤切除程度比较 3个组患者肿瘤切除程度(全切率、大部分切除率)相比，差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 经单鼻腔-蝶窦入路组、经锁孔入路组、经翼点入路组患者肿瘤切除程度比较[例(%)]

2.2 经单鼻腔-蝶窦入路组、经锁孔入路组、经翼点入路组患者临床指标比较 经单鼻腔-蝶窦入路组手术用时、术中出血量、住院时间均低于经锁孔入路组、经翼点入路组(均P<0.05)。经锁孔入路组和经翼点入路组相比，手术用时、术中出血量、住院时间差异无统计学意义 (均P>0.05)，见表2。

2.3 经单鼻腔-蝶窦入路组、经锁孔入路组、经翼点入路组患者术后并发症比较 经单鼻腔-蝶窦入路组患者术后尿崩症发生率低于经锁孔入路组、经翼点入路组，差异有统计学意义(P<0.05)。经单鼻腔-蝶窦入路组、经翼点入路组术后脑脊液鼻漏发生率低于经锁孔入路组，差异有统计学意义(P<0.05)。经单鼻腔-蝶窦入路组总并发症发生率低于经锁孔入路组、经翼点入路组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 经单鼻腔-蝶窦入路组、经锁孔入路组、经翼点入路组患者术后焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)、生命质量测量与评价量表(QOL)评分比较 经单鼻腔-蝶窦入路组患者SAS、SDS评分低于经锁孔入路组、经翼点入路组，QOL评分高于经锁孔入路组、经翼点入路组，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

3 讨论

垂体瘤切除术入路主要为经鼻腔-蝶窦与开颅手术，其中开颅手术以经翼点入路、经眉弓锁孔入路垂体瘤切除术最为常见，而经单鼻腔-蝶窦入路神经内镜下垂体瘤切除术是近年来基于开展微创的新型神经外科术式[5-6]。传统开颅手术存在手术医源性创伤大、术后并发症发生率高、康复速度缓慢等缺点，由于直视操作下存在视野死角，可导致肿瘤组织残留而影响患者预后[7]。而经单鼻腔-蝶窦入路神经内镜下垂体瘤切除术利用广角镜头全面观察病灶位置、形态及周围累及情况，能够有效避免术野死角对手术操作与切除的影响，神经内镜下术者能够从多角度观察病灶，使肿瘤的全切操作更为简单[8-11]。

刘国防[12]研究报道，对比经额下或翼点传统入路切除术，经单鼻孔-蝶窦入路术手术时间、住院时间及术后并发症均较低。本研究显示，经单鼻腔-蝶窦入路肿瘤切除程度(全切率、大部分切除率)与经锁孔入路、经翼点入路比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而经单鼻腔-蝶窦入路组手术用时、术中出血量、住院时间、尿崩症发生率均低于经锁孔入路组、经翼点入路组，脑脊液鼻漏发生率亦低于经锁孔入路组，提示经单鼻腔-蝶窦入路医源性创伤更小。鞍区充满了重要神经结构，操作上准确轻柔对保护重要结构非常重要[13]。经单鼻腔-蝶窦入路神经内镜下垂体瘤切除术手术视野清晰度高，术中可多角度观察肿瘤，术中正中入路可保证不发生偏差，避免了术中误伤其他组织风险，降低术后垂体功能不全、尿崩症等并发症发生率[14]。同时，术中不破坏蝶窦前壁黏膜，术后鼻中隔黏膜也容易复位，因而鼻腔内结构保护较好，有效降低了脑脊液鼻漏发生率[15-16]。患者鼻腔损伤小、外表无任何切口，疼痛减轻，术后应激反应小，术后焦虑、抑郁情绪得以改善[17]。本研究经单鼻腔-蝶窦入路组患者术后SAS、SDS评分低于经锁孔入路组、经翼点入路组，QOL评分高于经锁孔入路组、经翼点入路组。

综上所述，神经内镜辅助下经单鼻腔-蝶窦入路垂体瘤切除术术后并发症发生风险更低，患者术后康复速度快且心理状态恢复更理想，疗效可靠，具有临床应用及推广价值。