跗骨窦小切口内固定术与传统L形切口内固定术对跟骨骨折临床疗效及安全性的影响*

程伟 王孔民 吕根 刘玉婷 张令弘 吴溯

跟骨骨折是足踝外科最常见的骨折类型，70%以上为关节内骨折，且多由外部暴力因素所致，同时跟骨及其周围组织表面的软组织较为单薄，解剖关系复杂，在骨折发生时常伴有软组织挫伤情况，若未能及时有效的处理则容易引发骨皮瓣感染、愈合畸形，甚至是创伤性关节炎，不仅影响患者足部功能的恢复，更具有较高的致残风险[1-2]。目前，外科手术治疗是骨折患者最常见的治疗方式，其中传统L 形切口内固定术一直是跟骨骨折患者最重要的治疗策略，但经临床长期实践发现，该手术方式对患者机体造成的创伤较大，术后并发症较多，影响患者的预后[3]。因此，专家学者开始探索各种改良的小切口手术方式，经跗骨窦小切口内固定术应运而生[4]。经临床实践发现，经跗骨窦小切口内固定术具有手术切口短、创伤小及术后恢复快等优势，可以最大限度地降低软组织损伤，减少术后并发症；但也同样因切口较小，临床对其手术视野的清晰度、骨折端的复位效果等方面始终存在争议[5-6]。对此，本研究选取2019 年1 月-2021 年1 月景德镇市第三人民医院收治的76 例跟骨骨折患者，比较传统L 形切口内固定术与经跗骨窦小切口内固定术在临床效果和安全性方面的差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月-2021 年1 月本院收治的76 例跟骨骨折患者。纳入标准：（1）符合跟骨骨折体征，经X 线和CT 检查证实为跟骨关节内骨折[7]；（2）骨折块发生分离、位移2 mm 以上；（3）既往足部功能正常，无疼痛、畸形和肿胀；（4）语言沟通表达能力正常，可以配合随访；（5）均为单侧跟骨骨折。排除标准：（1）心肺功能、凝血功能异常，无法配合手术治疗[8]；（2）存在严重骨质疏松症状，无法进行内固定治疗；（3）足部皮肤存在严重感染；（4）中途改变手术方式；（5）临床资料不完整。将患者随机分为对照组（n=38）和研究组（n=38）。本研究经伦理委员会批准，患者均对本研究知情同意。

1.2 方法 两组术前均给予X 线和CT 等影像学检查，明确患者骨折发生的位置和具体情况，合并足部肿胀者需先给予冰敷、抬高患肢或注射利尿剂等方式进行消肿，待肿胀消退后再行手术治疗。

对照组给予传统L 形切口内固定术治疗，首先协助患者取健侧卧位，采用下肢神经阻滞麻醉；从跟骨外踝尖上方3～5 cm 处做一手术切口，沿跟腱前缘下行，先直切6～8 cm 后再进行120°弧形转折，切口末端延伸至小趾跖骨基底部。随后切开包绕跟骨的皮肤、肌肉和软组织，对皮瓣进行钝性分离，剥脱骨表面的结缔组织，充分暴露患者的骨折线和关节面。整复患者跟骨高度、宽度，观察骨折复位情况；待患者对位对线完成后选择接骨板进行内固定，分别在患者腓骨、距骨颈和舟骨三处位置使用克氏针固定，操作过程中需要避免损伤神经和血管。最后进行清创，连接引流装置后仔细缝合手术切口，采用弹力绷带进行包扎。

研究组给予经跗骨窦小切口内固定术治疗，同样协助患者取健侧卧位，麻醉方式选择硬膜外麻醉，自患者外踝尖下方0.5～1 cm 处做一手术切口，斜形直切4～6 cm，切口末端延伸至第4 跖骨基底。首先依次分离患者的皮肤、肌肉和软组织，分离跗骨窦骨间隙沟，切断距骨韧带，暴露跟骰关节；随后进行抽吸，在确保手术视野清晰的前提下进行撬拨复位治疗，将1.5 mm 克氏针于跗骨窦切口置入载距突进行固定，跟骨后端再置入一枚4 mm 克氏针对跟骨进行高度和畸形复位；利用透视镜评估患者的跟骨宽度、高度、跟骨结节角和交叉角。待复位完成后剥离患者外侧皮肤与跟骨外侧骨壁，从跗骨窦切口插入适宜的跟骨解剖型锁定钢板，经螺钉固定后撤出克氏针。最后清创，引流、包扎。

1.3 观察指标及判定标准（1）比较两组手术治疗情况，包括手术时间、术中失血量、手术切口长度、下床活动时间和术后住院时间。（2）比较两组足部功能评分。分别于手术前、术后1、3、6、12个月采用美国足踝外科协会（AOFAS）踝-后足评分评价患者足部功能，评分范围在0～100 分，分值越高代表患者足功能越好[9]。（3）比较两组跟骨相关指标恢复情况。分别于患者术前、术后1 个月给予X 线检查，测量跟骨宽度、跟骨长度、Bolher角（跟骨后关节最高位置与前结节、骨结节最高位置的连续夹角，正常值25°～40°）和Gissane 角（跟骨外侧沟与后关节面最大骨块后上缘、骨前突连线夹角，正常值120°～145°），均测量3 次，取平均值。（4）比较两组并发症发生情况，包括骨髓炎、骨不连、切口感染、神经损伤、切口皮缘坏死等[10]。

1.4 统计学处理 研究数据经由SPSS 23.0 软件处理，计数资料如性别、骨折位置、骨折原因、并发症等以率（%）表示，比较采用χ2检验；计量资料如年龄、手术相关指标、AOFAS 踝-后足评分、跟骨宽度、跟骨长度、Bolher 角、Gissane 角等以（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组手术治疗情况比较 研究组手术时间、手术切口长度和术后住院时间均短于对照组，术中失血量少于对照组，下床活动时间早于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术治疗情况比较（）

表2 两组手术治疗情况比较（）

2.3 两组足部功能比较 术前，两组AOFAS 踝-后足评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1、3、6、12 个月，研究组AOFAS 踝-后足评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组足部功能比较[分，（）]

表3 两组足部功能比较[分，（）]

2.4 两组跟骨相关指标恢复情况比较 术前，两组跟骨宽度、跟骨长度、Bolher 角和Gissane 角比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后1 个月，两组跟骨宽度均短于术前，跟骨长度均长于术前，Bolher 角和Gissane 角均大于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后1 个月，研究组跟骨宽度短于对照组，跟骨长度长于对照组，Bolher 角和Gissane角均大于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组跟骨相关指标恢复情况比较（）

表4 两组跟骨相关指标恢复情况比较（）

*与术前比较，P＜0.05。

2.5 两组并发症发生情况比较 研究组并发症发生率为7.89%，低于对照组的34.21%，差异有统计学意义（χ2=7.917，P＜0.05），见表5。

表5 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

跟骨是足纵弓的重要组成部分，它上接距骨，周围包围着大量的血管神经组织，一方面有助于支撑人体重量，维持躯干平衡；另一方面可以维持足部血液供给；不仅如此，跟骨结节表面还附着腓肠肌、比目鱼肌和跖肌三条肌腱，共同用于维持踝关节的跖屈功能；可也正是因其复杂的解剖结构和丰富的血液供给，当跟骨骨折发生后也在无形之中增加患者的治疗难度[11-12]。目前，对于移位≥2 mm 的跟骨内关节骨折患者而言，保守治疗无法达到理想的效果，而通过内固定手术的方式则可以帮助患者恢复平整的关节面，重建跟骨正常的生理解剖结构[13]。

在本研究中，给予研究组患者经跗骨窦小切口内固定术治疗，结果表明，该组手术切口长度、手术时间和术后住院时间均短于对照组，术中失血量少于对照组，下床活动时间早于对照组（P＜0.05），与俞泳等[14]研究结果一致，由此可见，经跗骨窦小切口内固定术可以有效缩短患者的手术时长，在减少术中失血量的同时加快患者术后的恢复。分析其原因可以发现，L 形切口较长，虽然可以充分暴露患者骨折端，但也因大量软组织的剥离而增加术中的失血量；同时切口较长也在一定程度上延长愈合周期，导致患者无法尽早下床活动，延长住院时间[15]。相比之下，跗骨窦小切口较短，对软组织造成的损伤较轻，在加速患者切口愈合的同时促进患者术后的早日恢复[16]。另外，从解剖学角度来看，跗骨窦主要由跟骨沟和距骨沟组成，前者位于跟骨上面后距骨关节面的前内方；后者位于距骨跖面的中、后跟骨关节面之间，由内斜向前外侧，两沟对合组成跗骨窦，人体的外踝前下方为窦口，覆盖着跗骨窦脂肪垫[17]。跗骨窦前方是跟距前关节和中关节，后方则为后关节，经此处入路做一手术切口可以完全暴露距下关节面，在直视下直接进行复位和固定可以达到良好的治疗效果；与传统L 形切口相比可以有效规避关节面显露困难的劣势，在恢复骨折端解剖结构方面效果突出[18]。对此，本研究结果证实，研究组术后1 个月跟骨宽度短于对照组，跟骨长度长于对照组，Bolher 角和Gissane 角均大于对照组（P＜0.05）。与此同时，本研究还发现，研究组术后1、3、6、12 个月AOFAS 踝-后足评分均高于对照组（P＜0.05），该研究结果与关玉龙等[19]研究结果一致，由此表明，经跗骨窦小切口内固定术更有利于患者足部功能的恢复，推测其原因可能与术后并发症较少，患者恢复快有关。本研究结果也发现，研究组并发症发生率为7.89%，低于对照组的34.21%（P＜0.05），究其原因可能与手术切口的大小有关，传统的L 形内固定术不仅手术切口较大，其钝性分离的软组织面积和暴力程度均高于经跗骨窦小切口内固定术，因此更容易损伤皮肤血管神经，影响治疗的安全性和术后的恢复[20]。

综上所述，经跗骨窦小切口内固定术与传统L形切口内固定术相比可以促进跟骨骨折患者术后足部功能的恢复，缩短手术时长，减少术中失血的同时降低并发症发生率，保障患者手术治疗的安全性，临床治疗效果显著。