李爱华,东爱华
成都上锦南府医院·四川大学华西医院上锦医院普外三科,四川成都 610000
肝外胆管结石可分为原发性和继发性结石,大多胆管结石患者在进食油脂或体位改变后发生胆绞痛,研究者认为造成疼痛的原因是结石在胆管内向下移动,刺激胆管痉挛,阻塞胆汁流过[1⁃2]。常规胆管探查术创伤较大,术后并发症发生率高,老年患者合并其他疾病的情况普遍,身体状况不如年轻人,采用常规胆管探查术风险较高,容易发生术后并发症,甚至造成患者死亡。腹腔镜胆管探查术创伤小,并发症少,术后恢复平稳,对老年患者非常友好[3⁃4]。肝胆管结石病变广泛、病情复杂,复发率高,严重影响患者生活质量和生命健康,因此知悉影响患者胆管结石术后复发的危险因素并及早预防对临床减少术后复发有着重要意义[5]。Logistic 回归模型是一种广义线性回归分析模型,临床常将其用于疾病自动诊断或探讨引发疾病及感染的危险因素[6]。因此,本研究通过使用Logis⁃tics 多因素回归分析老年肝外胆管结石患者腹腔镜胆管探查术后复发的危险因素,以期指导老年胆管结石患者规避相关危险因素,预防胆管结石复发。
选取2018年10月—2020年10月在成都上锦南府医院普外三科接受腹腔镜胆管探查术治疗的老年患者为研究对象,根据胆管结石复发标准,选取术后复发的33 例患者为复发组,另选取同期术后未复发的患者66 例为未复发组。纳入标准: (1)所有研究对象均进行择期腹腔镜胆管探查手术,术后胆管一期缝合,术后出院时经影像学检查无结石残留; (2)年龄>60 周岁; (3)复发组患者术后6 个月经影像学复查确诊肝胆管结石复发,未复发组术后6 个月均经复查未出现肝胆管结石。凡符合上述所有标准的病例方纳入本研究。排除标准: (1)术后结石未完全清除;(2)合并恶性肿瘤; (3)有腹部手术史; (4)术后失访者。凡符合上述任意1 项的病例不可纳入本研究。
腹腔镜胆管探查术6 个月后经超声、核磁共振成像、磁共振胰胆管成像等检查方法诊断证实肝胆管结石再次形成。
(1)临床资料:记录所有患者的年龄、性别、身体质量指数(body mass index,BMI)、病程、结石直径、结石数量、术前胆管总直径、疾病史、吸烟史、饮酒史和手术相关资料等详细信息。(2)血清学指标:术后,清晨空腹抽取5 mL 静脉血置于不含抗凝剂的EP 管中,2 500 r/min离心10 min 分离血清,置于-20 ℃冰箱保存待测。采用日立7060 全自动生化分析仪检测2 组患者血清高密度脂蛋白胆固醇(high density lipopro⁃tein cholesterol,HDL⁃C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL⁃C)、总胆固醇(to⁃tal holesterol,TC)和甘油三酯(triglyceride,TG)水平;采用酶联免疫吸附法测定法(Enzyme⁃linked im⁃munosorbent assay,ELISA)检测血清白细胞介素⁃6(interleukin,IL⁃6)、 IL⁃8 和肿瘤坏死因子⁃α(tumor necrosis factor⁃α,TNF⁃α)水平,仪器选择美国Bio⁃Rad iMark680 多功能酶标检测仪;免疫比浊法检测血清C⁃反应蛋白(C⁃reactive protein,CRP)和过氧化物酶体增殖物激活受体γ(peroxisome proliferators activate re⁃ceptors γ,PPARγ)水平,仪器选择PATHFAST 全自动化学发光酶免疫分析仪;比色法测定血清超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)和丙二醛(malondialde⁃hyde,MDA)水平。所有操作均严格按照试剂盒说明书进行(上海邦奕生物科技有限公司提供试剂盒)。
采用SPSS 21.0 软件对所得数据进行分析。本研究的计量资料满足正态分布且方差齐,以均数±标准差(±s)表示,采用两样本独立t检验;计数资料以例数和百分率表示,组间比较采用χ2检验;采用多因素Logistic回归模型分析影响老年肝外胆管结石术后复发患者的危险因素。P<0.05 表示差异有统计学意义。
复发组和未复发组患者的性别、年龄、 BMI 和病程差异均无统计学意义(P>0.05);复发组患者的HDL⁃C水平明显低于未复发组,结石直径、结石数量、胆管总直径、 LDL⁃C、 TC 和TG 水平均明显高(或多)于未复发组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 复发组和未复发组患者一般资料比较
复发组患者的炎症细胞因子IL⁃6、 TNF⁃α、 IL⁃8 和CRP 水平均明显高于未复发组(P<0.05)。见表2。
表2 复发组和未复发组患者炎症细胞因子水平比较(±s)
表2 复发组和未复发组患者炎症细胞因子水平比较(±s)
组别 IL⁃6(ng/mL)IL⁃8(pg/mL)CRP(ng/L)TNF⁃α(ng/L)复发组(n =33)82.32 ±17.13 31.12 ±8.53 6.04 ±1.37 120.69 ±31.75未复发组(n =66)49.07 ±13.48 19.38 ±5.24 5.29 ±1.06 88.94 ±20.03 t 10.549 8.456 3.003 6.073 P<0.001 <0.001 0.003 <0.001
复发组患者的SOD 水平明显低于未复发组(P<0.05),PPARγ 和MDA 水平明显高于未复发组(P<0.05)。见表3。
表3 复发组和未复发组患者氧化应激水平比较(±s)
表3 复发组和未复发组患者氧化应激水平比较(±s)
组别 PPARγ(μg/L)SOD(U/mL)MDA(U/mL)复发组(n =33)3.95 ±0.83 112.37 ±27.29 4.21 ±1.03未复发组(n =66)3.46 ±0.71 138.09 ±38.16 3.14 ±0.59 t 3.057 3.452 6.572 P 0.003 0.001 <0.001
均以中位数水平为划分基准,分为二分类资料。结石术后复发与患者吸烟史、饮酒史、肝炎和肝硬化史和合并基础疾病无显著相关(P>0.05),结石术后复发与结石直径、结石数量、胆管总直径、合并高胆固醇血症、乳头旁憩室、术后胆道积气和术后胆漏显著相关(P<0.05)。见表4。
表4 老年肝外胆管结石术后复发的单因素分析
表4 (续)
对影响老年肝外胆管结石腹腔镜胆管探查术后复发的差异变量进行二分类Logistic 回归分析,检验水准α =0.05。Logistic 回归分析显示,结石数量多发、乳头旁憩室和胆管总直径>1.5 cm 为老年肝外胆管结石腹腔镜胆管探查术后复发的独立危险因素(P<0.05)。见表5~6。
表5 Logistic 回归分析变量赋值
表6 Logistic 回归分析老年肝外胆管结石腹腔镜胆管探查术后复发的危险因素
胆管结石是我国常见的胆道疾病,发病率随着生活水平的提高和饮食结构的更替而逐年增加,其形成原因不明,具有难治和易复发的特点[7⁃8]。胆管结石病程较长,如果长时间维持病理状态容易形成乳头旁憩室,使胆道梗阻,促进结石形成[9]。手术治疗是目前临床的主要治疗手段,但仍然存在术后复发的问题[10]。因此,分析影响老年肝外胆管结石术后复发的危险因素,对于控制复发风险有不可忽视的作用。
CRP 在感染或严重组织损伤时,其水平会显著升高,可以用来评估感染严重程度和预后;TNF⁃α 是由单核细胞巨噬细胞产生的免疫炎症介质,可以诱导多种炎症介质的释放;IL⁃6、 IL⁃8 等具有代表性的炎症因子,在严重创伤和感染情况下水平显著升高,是免疫炎症反应的早期标志物;SOD 水平代表机体抗氧化能力,其水平越高说明机体氧化应激水平降低;MDA是氧化反应终产物,其水平与氧化应激水平呈正相关;PPARγ 表达激活参与调节炎症水平和细胞凋亡。本研究结果显示,复发组炎症因子IL⁃6、 TNF⁃α、 IL⁃8和CRP 水平均明显高于未复发组,复发组氧化应激指标SOD 明显低于未复发组,PPARγ 和MDA 水平明显高于未复发组。手术治疗给机体带来的创伤会激发患者体内炎症反应,使机体内环境改变,进一步形成氧化应激。持续炎症反应和氧化应激失衡不仅影响机体正常代谢,还会影响机体血管功能状态与免疫功能,为结石复发营造环境[11⁃12]。本研究结果提示复发组患者机体炎症和氧化应激水平均高于未复发组,进一步说明机体内环境会对术后复发产生影响。
根据单因素分析结果可知,老年肝外胆管结石术后复发与结石直径、结石数量、胆管总直径、合并高胆固醇血症、乳头旁憩室、术后胆道积气和术后胆漏显著相关。根据本研究Logistic 多因素回归分析结果显示,结石数量多发、乳头旁憩室和胆管总直径>1.5 cm为老年肝外胆管结石腹腔镜胆管探查术后复发的独立危险因素。结石形成原因可能是胆汁成分改变,使结石更易形成,结石多发患者可能本身即是成石体质,其胆汁代谢异常,当胆汁中相关成分过饱和后将以胆石微粒的形式从胆汁中析出,逐渐沉积形成结石,因此即便通过手术方式清除胆道结石,其再次成石的概率仍大于其他人,造成其容易复发[13⁃14]。此外,胆管结石术后胆管处于病理性扩张状态,患者长期处于胆管总直径>1.5 cm 这种状态下,胆管内胆汁潴留影响胆汁排泄,胆汁在胆管内潴留容易引起结石复发。此外,胆管总直径较大使肠道菌群在肠内定植,形成继发感染,也能引起结石复发[15⁃16]。既往Oliveira等[17]的研究显示,合并乳头旁憩室也是引起术后结石复发的重要影响因素。憩室内食物残留引起细菌滋生,进一步引起憩室及周围组织感染和炎症,这种刺激不仅影响胆汁排泄,还影响乳头括约肌正常功能,使胆汁在胆管中潴留,胆汁不断浓缩,是形成结石的重要生理基础[18]。
综上所述,结石数量多发、乳头旁憩室和胆管总直径>1.5 cm 为老年肝外胆管结石腹腔镜胆管探查术后复发的独立危险因素,临床可通过及时干预和早期规避(如根据胆管直径选择合适缝合、吻合方式,对易成石体质患者做好术前综合评估等)以减少术后复发的可能性。本研究不足之处在于样本量较小,可能会对结果产生统计学误差,后期可以增大样本量以及增加观察时间,以完善研究结果,但本研究仍为降低老年肝外胆管结石术后复发率提供一定的参考依据。