多学科协作式健康管理对体外膜肺氧合术后老年心源性休克患者预后的作用

杨小红，王颖，杨阳

西安交通大学医学院第一附属医院心血管外科ICU，陕西西安 710061

心源性休克（cardiogenic shock，CGS）是1 种低 心输出量和低灌注状态，与器官损害高度相关，机械循环支持领域的进展使CGS 的管理和治疗发生巨大变化［1］。在临床实践中，体外膜肺氧合（extracorpo⁃real membrane oxygenation，ECMO）已被常用来治疗不同病因引起的CGS，如心脏切开后休克、急性心肌梗死、终末期心力衰竭和急性心肌炎等，但行ECMO术后的CGS 患者的预后仍然与高死亡率密切相关［2⁃4］。CGS 多以老年患者为主。因此，对CGS 患者行ECMO 术后的健康管理需要更加急迫，并且与年轻患者相比较，老年患者的信息获取更闭塞，保健知识更匮乏，需要加强医务人员的指导，以促进患者术后的康复［5］。研究［6］发现，多学科协作健康管理模式在优化诊疗和改善患者预后中具有积极意义，而其对老年ECMO 术后心源性休克患者预后的效果尚未阐明。因此，本研究以老年ECMO 术后心源性休克患者为研究对象，采取多学科协作式的健康管理模式进行干预，观察该模式下患者的预后效果，旨在为其治疗和康复提供方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年1月—2020年12月在西安交通大学医学院第一附属医院行ECMO 术后的老年心源性休克患者58 例，依据数字表法随机分为观察组与对照组，每组29 例。观察组中男性25 例，女性4 例；年龄60 ～78岁，平均年龄（62.6 ±10.4）岁；对照组中男性25 例，女性4 例；年龄61～78 岁，平均年龄（63.1 ±9.7）岁，2组患者年龄和性别差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准（QCB⁃JK⁃20190917）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准： （1）≥60 岁； （2）患者心源性休克诊断符合文献标准［7］； （3）原发病为心脏疾病； （4）需辅助ECMO 治疗［8］：存在低血压状态、组织低灌注表现、血流动力学异常及心脏超声心动图示心脏舒张和／或收缩功能障碍； （5）签署知情同意书。符合上述所有标准的病例纳入本研究。排除标准： （1）难治性心跳骤停ECMO 辅助者； （2）ECMO 辅助持续时间＜24 h者或入院前已行ECMO； （3）合并恶性肿瘤晚期、器官功能衰竭者及中枢神经系统损伤者。具备以上任意1项标准的病例排除于本研究。

1.3 方法

对照组给予常规ECMO 健康管理，密切观察患者心率、血压、中心静脉压、尿量、肢端灌注及ECMO的流量变化，应用B 超检查动态监测肺动脉压、射血分数等变化，以指导临床针对性补液，注意并发症出现。观察组在与对照组相同处理的基础上加用多学科协作式健康管理。构建多学科团队［9］，包括医务科、 ICU、血管外科、心内科、 B 超室、康复科和药学科共33 名，正式开展健康管理前，针对ECMO 的使用与运行程序，对全部成员进行培训。（1）团队构成：医务科2 名，现场协调各专科人力； ICU 成员20名，护士15 名，医师5 名组成ECMO 团队的核心，检查ECMO 情况，确保氧气供应和患者呼吸机辅助，监测生命体征，关注患者状况，必要时根据患者病情调整ECMO 设置；血管外科4 名专家，负责ECMO 的导管留置与循环建立；心内科2 名专家，指导心功能监测与液体管理；心血管B 超医生2 名，负责监测患者血管与心脏状况，为临床治疗给予基础依据；康复治疗医生2 名，为早期康复功能提供技术支持；药剂师2 名，负责用药指导、药物不良反应和药物浓度监测。（2）针对性健康教育：护士收集患者身心状态，对所有资料备案存档，与患者家属深入沟通，让其对相关知识有客观的认知，根据患者具体情况进行指导，从心理、复查时间、疼痛及并发症等方面有针对性指导。（3）基于多学科协作康复模式［10］： ECMO患者接受被动和主动功能锻炼是安全及可行的。因此对意识清楚、生命体征平稳及无活动性出血的患者，参照英国ECMO 最佳实践共识制定康复准备的七步流程开展康复锻炼，包括基础生命体征评估、康复小组护士参与、 ECMO 管理准备、心脏功能及血流动力学评估、告知风险、取得患者配合同意、镇痛管理。循序渐进实施ECMO 康复方案5 步流程［10］：镇静的同时进行被动运动，特别注意肩、颈、脚踝的活动及肢体功能摆放等；积极康复理疗，辅助或主动床上运动锻炼，包括主动踝泵运动、肢体移动等；开始床上坐起和躯干控制练习，恢复姿势的张力和力量；床边坐立状态下阅读书籍或听音乐，促进心理康复。

1.4 观察指标与方法

（1）并发症：记录2 组患者在治疗和健康管理期间是否发生出血、血栓、院内获得性感染、高胆红素血症和多器官功能障碍等并发症，并发症发生率＝并发症例数／总例数×100%。（2）死亡率：记录2 组患者在治疗和健康管理期间的院内死亡例数，死亡率＝死亡例数／总例数×100%。（3）满意度：在治疗结束后，出院前通过自制问卷对存活的患者针对医院环境、护理操作与态度、医师操作与态度、整体满意度共4 大项目进行调查，满意度为4 个等级：很满意、满意、一般和不满意。（4）存活率：通过电话随访出院后1、 3、 6、 9 和12 个月的生存状况，存活率＝存活例数／总例数×100%。

1.5 统计学分析

使用SPSS 26.0 软件对数据进行统计分析。计量资料均呈正态分布且方差齐性，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验；计数资料以例数和百分率表示，采用χ2检验；采取Kaplan⁃Meier 与Log⁃rank 法进行组间生存分析比较。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者并发症比较

在治疗和健康管理期间，观察组总并发症发生率显著低于对照组（31.03%vs62.07%）（P＜0.05）。见表1。

表1 2 组患者并发症比较［例（%）］

2.2 2 组患者死亡率比较

在治疗和健康管理期间，对照组有5 例死亡，死亡率为17.24%；观察组有2 例死亡，死亡率为6.90%。2 组死亡率差异无统计学意义（χ2＝0.650，P＝0.420）。

2.3 2 组患者满意度比较

出院前对治疗期各项进行满意度评价，医院环境的满意度2 组差异无统计学意义（P＞0.05）；护理操作与态度满意度、医师操作与态度满意度、整体满意度观察组高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组患者满意度比较［例（%）］

2.4 2 组患者存活率比较

2 组患者出院后不同时间段存活率比较，观察组虽然高于对照组，但差异没有统计学意义（P＞0.05）；1年生存曲线中观察组存活率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3和图1。

图1 生存曲线分析图

表3 2 组患者存活率［例（%）］

3 讨论

心源性休克是指由于心脏泵功能严重受损，导致心输出量显著减少不能满足机体静息代谢需求的1 组综合征［11］。血运重建的时机和休克严重程度是影响心源性休克患者存活的主要因素。血运重建术可以预防不可逆转的心肌损伤，而ECMO 可以缓解终末器官功能障碍，但ECMO 的学习曲线较长，需要专人护理，管理尺寸较大，易发生各类并发症［12］。因此，本研究对比观察常规健康管理与多学科参与健康管理模式下，老年ECMO 术后心源性休克患者的预后状况，为寻求降低并发症等改善预后的对策提供依据。

出血、血栓、院内获得性感染和多器官功能障碍是老年CGS 患者常见的并发症［13］。本研究在健康管理期间，发现了对照组有18 例并发症，总发生率达58.62%，而观察组仅发现10 例，总发生率为34.48%，提示多学科协作式健康管理可明显降低并发症发生率。虽然观察组6.90%的死亡率，与对照组的17.24%死亡率间差异不显著，但也存在明显的下降趋势。说明健康管理方案在降低并发症发生率与死亡率中具有一定的效果。研究［14］表明，ECMO 技术风险高，管理复杂，经验和培训对1 个新建立的ECMO 中心至关重要，经过大量ECMO 培训医院的医生在危重患者的管理有更多的经验，也有更好的团队沟通与合作能力，可明显降低ECMO 的并发症和死亡率，而且多学科治疗还能够减少ICU 住院时间。本研究发现，多学科协作式健康管理可降低患者的死亡率，提高患者的存活率，与文献［14］的结果一致。建立在多学科基础上的、协调良好的、快速反应的ECPR 团队，不断提高ECMO 的质量管理，并建立适合各医院单位的ECMO培训制度和程序，或许是提高ECPR 患者生存率的必由之路［15］。

除外并发症、临床结局与生存率，本研究对满意度进行观察和比较，发现多学科协作式健康管理可提高患者对护理操作与态度、医师操作与态度和整体满意度。多学科团队模式能有效协调各科医护人员，使患者手术得以顺利；患者得到个性化照护，其并发症等意外情况的发生减少，对护理与医师工作满意度较高，整体满意度也显著上升。目前，国内对多学科团队的研究尚不成熟，多学科团队需医护双方参与，使医、护、患三方受益，但尚需建立规范化和可持续的评价体系，从而观察其远期效果［16］。此外，本研究存在着样本量不足和生存率随访时间较短等缺点，后续需进行更全面完整的研究加以完善。

综上所述，多学科协作式健康管理模式可更及时地观察到患者的病情变化，从而采取针对性措施，降低患者的并发症发生率和死亡率，尽可能延长患者的存活期，提高患者对治疗的满意度，具有一定的临床应用价值。