微波消融术和甲状腺腺叶切除术治疗老年甲状腺良性结节的临床疗效比较

何涛，李学庆，汤承辉

复旦大学附属上海市第五人民医院普外科，上海 200240

甲状腺是机体调节代谢的重要器官，主要分泌甲状腺激素［1］。因年龄增加老年人的甲状腺机能可能会出现亢进或衰退，进而导致甲状腺结节的发生［2］。目前对甲状腺良性肿瘤可采取手术治疗，将甲状腺病变部位切除，达到改善预后的目的［3］。甲状腺腺叶切除术是常用的术式之一，将结节部分或完全切除后可改善患者的临床症状，但在手术过程中易对周围组织器官造成损伤，不利于患者术后的快速恢复［4⁃5］。近年来，随着微创技术的发展和微创理念的普及，微波消融术因其并发症少、治疗时间短和定位精准等优点受到临床医生们的关注。通过影像设备的引导，将微波电极精准插入到病变部位，使病变组织在微波电场作用下局部温度迅速升高，最后凝固坏死，可最大限度的保护组织器官功能［6⁃7］。鉴于此，本研究通过使用甲状腺腺叶切除术与微波消融术治疗老年甲状腺良性结节，对比分析2 种术式对患者疼痛程度、住院时间及复发率等的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年11月—2021年9月在复旦大学附属上海市第五人民医院收治的需要进行手术治疗的老年甲状腺良性结节患者70 例，根据手术方式的不同将患者分为微波消融术组（n＝42）和甲状腺腺叶切除术组（n＝28）。微波消融术组中男性19 例，女性23 例；年龄66 ～75 岁，平均（70.3 ±1.1）岁；结节直径1.5 ～3.6 cm，平均（2.28 ±0.31）cm；合并基础病：糖尿病13 例，高血压19 例，冠心病9 例。甲状腺腺叶切除术组中男性12 例，女性16 例；年龄66～75 岁，平均（70.7 ±1.5）岁；结节直径1.5 ～3.6 cm，平均（2.85 ±0.26）cm；合并基础病：糖尿病7 例，高血压12 例，冠心病8 例。2 组性别、年龄、结节直径及合并基础病等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：（1）所有患者符合甲状腺结节诊断标准［8］，且经甲状腺结节细针细胞学病理检查和粗针组织学检查均为良性结节，同时符合良性结节手术指征；（2）患者年龄≥65 岁；（3）均为单侧结节；（4）进行微波消融术的患者符合微波消融术相关手术指征。符合以上4 项标准的病例纳入本研究。排除标准：（1）存在恶性肿瘤；（2）存在既往经手术治疗；（3）存在其他重要脏器疾病；（4）存在精神疾病；（5）存在凝血功能异常者。具备以上任意1 项标准的病例不纳入本研究。

1.3 手术指征

甲状腺良性结节手术指征：（1）单发的实性结节＞1 cm，影响呼吸；（2）患者出现声音嘶哑，活动后有胸闷、心慌和明显的压气感；（3）高度怀疑恶性。

微波消融术手术指征：（1）超声检查下不伴有钙化灶的0.4 ～6 cm 的边界清晰的良性结节；（2）存在与结节明显相关的自觉症状或影响美观要求手术治疗的；（3）自主功能性结节引起甲亢症状的；（4）不能耐受外科手术治疗或患者主观意愿拒绝外科手术治疗的。

1.4 手术方法

（1）微波消融术组患者予以微波消融术治疗。在术前采用多普勒超声诊断仪DC⁃N3S（南京贝登医疗股份有限公司）进行检查，将探头频率设置为8 MHz，确定病灶部位。患者采取仰卧位，将2%利多卡因注入甲状腺包膜周围及穿刺点进行麻醉，在结节附近注射氯化钠10 mL 形成液体隔离带。在超声的引导下，经皮穿刺置入微波针到结节内，消融温度：80～85 ℃，时间：40～45 s，功率设置为35～40 W，对结节进行扩大、多面消融，直到结节被强回声完全覆盖。术后冰袋冷敷30 min，利用超声造影检查是否消融完全，若有残留则再次消融。（2）甲状腺腺叶切除术组患者予以甲状腺腺叶切除术治疗。患者采取仰卧位，行颈丛麻醉，对手术部位常规消毒、铺巾。在患者胸骨切迹上2 cm 左右作1 个3 cm 的切口，切口顺着皮纹，以此切开皮肤及皮下组织，分离颈阔肌约肌，沿白线切口将甲状腺腺体暴露。在甲状腺侧叶外缘将甲状腺中静脉显露后予以结扎、切断，而后将甲状腺腺叶向内侧提起，游离腺叶。沿外侧将甲状腺上级游离，分离上动、静脉，紧贴腺体进行结扎，将上动、静脉切断，将甲状腺向上牵引时，暴露甲状腺下极及其下静脉，对其结扎、切断。进一步暴露下动脉及喉返神经，保护喉返神经，将下动脉结扎，切断，游离峡部。确保小结节完全切除后，放置引流管，逐层缝合切口，完成手术。2组患者均由同1 位医生进行手术操作。

1.5 观察指标与方法

回顾性分析患者电子病历信息，收集患者一般资料。（1）手术相关指标：比较2 组患者手术瘢痕大小、手术时间及住院时间。（2）疼痛程度：采用（visual pain simulation，VAS）［9］评估患者术前1 d、术后1、 3、5 d 疼痛程度，该量表总分为0 ～10 分，分数越高表示疼痛程度越严重。（3）甲状腺功能：采用放射免疫分析法检测患者的游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodo⁃thyronine，FT3）、游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）和促甲状腺激素（thyroid⁃stimulating hormone，TSH）水平。试剂和试剂盒均购自上海雅吉生物科技有限公司，所有检测步骤均按照说明书严格操作。（4）并发症：记录2 组患者术后饮水呛咳、血肿、切口感染及声音嘶哑等并发症发生情况。（5）复发率：术后复发的标准以对患者进行术后超声随访，在原结节部位再次出现结节为复发标准。于患者术后6 个月及1年，采用甲状腺超声检查观察患者结节是否复发（符合甲状腺结节相关诊断标准），计算复发率，复发率＝复发例数／总例数×100%。

1.6 统计学分析

采用SPSS 22.0 版软件进行数据分析。计量资料如手术相关指标、VAS 评分及甲状腺功能指标等满足正态分布和方差齐的采用均数±标准差（±s）表示，采用两样本独立t检验比较不含时间点的组间差异，不同时间点的组间差异比较使用重测测量方差分析；计数资料如并发症发生率和复发率用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者手术相关指标值比较

微波消融术组患者住院时间和手术时间均明显少于甲状腺腺叶切除术组（P＜0.05），手术瘢痕大小小于甲状腺腺叶切除术组（P＜0.05）。见表1。

表1 2 组患者手术相关指标比较（±s）

表1 2 组患者手术相关指标比较（±s）

组别 住院时间（d）手术瘢痕（cm）手术时间（min）微波消融术组（n ＝42）3.35 ±1.24 0.84 ±0.19 37.92 ±3.24甲状腺腺叶切除术组（n ＝28）5.57 ±1.37 2.96 ±0.75 39.64 ±3.17 t 7.036 17.551 2.195 P＜0.001 ＜0.001 0.032

2.2 2 组患者VAS 评分比较

术前，2 组患者VAS 评分差异无统计学意义（P＞0.05）。2 组患者术后1、3、5 d 的VAS 评分均低于同组术前（P＜0.05）；微波消融术组患者术后1、3、5 d 的VAS 评分均显著低于甲状腺腺叶切除术组（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组患者VAS 评分比较（±s，分）

表2 2 组患者VAS 评分比较（±s，分）

注： 与同组术前比较，△P ＜0.05。

组别 术前 术后1 d 术后3 d 术后5 d微波消融术组（n ＝42）4.19 ±1.02 2.54 ±0.87△ 2.01 ±0.50△ 1.37 ±0.31△甲状腺腺叶切除术组（n ＝28）4.26 ±1.09 3.22 ±1.03△ 2.95 ±0.62△ 2.28 ±0.59△F 0.274 2.975 6.995 8.422 P 0.785 0.004 ＜0.001 ＜0.001

2.3 2 组患者甲状腺功能比较

术前，2 组患者FT3、FT4及TSH 水平差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后，2 组患者FT3和FT4水平均低于同组术前（P＜0.05），微波消融术组FT3和FT4水平均高于甲状腺腺叶切除术组（P＜0.05）；2 组患者TSH 水平均高于同组术前（P＜0.05），微波消融术组TSH水平低于甲状腺腺叶切除术组（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组患者甲状腺功能比较（±s）

表3 2 组患者甲状腺功能比较（±s）

注： 与同组术前比较，△P ＜0.05。

TSH（mU／L）组别FT3（pmol／L）FT4（pmol／L）术前 术后 术前 术后 术前 术后微波消融术组（n ＝42）4.58 ±1.23 3.85 ±1.11△ 15.53 ±2.43 14.38 ±1.54△ 2.15 ±1.04 2.35 ±0.58△甲状腺腺叶切除术组（n ＝28）4.79 ±1.34 2.35 ±1.21△ 15.84 ±2.48 12.50 ±1.27△ 2.21 ±1.14 3.61 ±2.51△t 0.675 5.343 0.519 5.355 0.228 0.140 P 0.502 ＜0.001 0.606 ＜0.001 0.821 0.003

2.4 2 组患者并发症发生率比较

微波消融术组患者并发症发生率为4.76%，显著低于甲状腺腺叶切除术组的25.00%（P＜0.05）。见表4。

表4 2 组患者并发症发生率比较［例（%）］

2.5 2 组患者复发率比较

2 组术后6 个月及1年的复发率差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 2 组患者复发率比较［例（%）］］

3 讨论

甲状腺良性结节表现为腺体内包膜完整的肿物，主要因炎症反应、免疫功能失调及甲状腺退行性病变引起，多发于女性［10］。本病在治疗时常会对患者结节大小、位置及数目进行评估，对于结节较大的患者常采用手术治疗，但因老年患者身体机能衰退、代谢较慢，且手术的创伤性均会对患者术后恢复产生一定不利影响，故选择合适的手术方式尤为重要。本研究对比分析微波消融术与甲状腺腺叶切除术治疗老年甲状腺良性结节对患者的临床疗效，旨在为临床选择合适的手术方式提供参考。

因甲状腺血管丰富、血流充足，故甲状腺腺叶切除术在手术过程中，易造成甲状腺周围神经损伤或血管破裂，不利于促进术后快速恢复［11］。且因需将甲状腺最少一侧叶的完全或近全叶切除，导致手术时间较长。本研究中，微波消融术组患者手术时间及住院时间均显著少于甲状腺腺叶切除术组，且术后VAS 评分低于甲状腺腺叶切除术组，这与石太英等［12］研究类似，提示相较于甲状腺腺叶切除术，使用微波消融术有助于缩短手术时间和住院时间，缓解术后疼痛，减小手术瘢痕，究其原因可能是由于微波消融术在超声的引导下迅速判断甲状腺结节的部位，仅需通过穿刺针进行穿刺，升高结节部位温度，即可使结节部位病灶细胞的蛋白质坏死，同时手术操作较为简单，减少了手术结扎血管等过程，均可有效缩短手术时间［13］。此外，该术式通过射频热效应使靶组织发生凝固性坏死，可减少对周围组织的伤害，在一定程度上能有效降低术后疼痛。刘伟等［14］研究亦表明微波消融术通过热量进行，有助于使血管闭塞，达到促使患者术后快速恢复，缩短住院时间的目的。因该术式将微波针扎入患者皮肤进行手术，使手术瘢痕较小，能满足患者的美容需求。

本研究中，微波消融术组患者FT3和FT4水平高于甲状腺腺叶切除术组，TSH 水平低于甲状腺腺叶切除术组，提示微波消融术对老年甲状腺良性结节患者甲状腺功能的影响较小，其原因可能是与微波消融术仅对患者的少部分甲状腺组织造成伤害有关。在超声的引导下仅需用穿刺针穿透很少的甲状腺组织即可到达病灶，并利用超声实时监控治疗范围可避免治疗过头或不足，最大程度的减少了对甲状腺组织的损伤，从而保护甲状腺功能，规避了甲状腺腺叶切除术需将甲状腺完全切除的缺陷，进一步减小对甲状腺分泌功能的干扰［15］。另有研究［16］表明，该术式利用热效应达到对病灶组织的完全变性，病灶组织在坏死后产生的残留激素和坏死因子也较少，达到保护甲状腺组织的目的。本研究结果显示，微波消融术组并发症发生率显著低于甲状腺腺叶切除术组，这与胡云飞等［17］研究结果类似，说明微波消融术可有效规避并发症风险。可能与该术式操作精细有关，可避免对周围重要组织、血管的伤害，降低喉返神经的损伤风险，进而避免声音嘶哑及饮水呛咳等喉上神经损伤的并发症发生风险［18］。

需要强调的是，并不是所有的甲状腺良性结节都需要手术。在甲状腺良性结节出现引起呼吸困难或吞咽障碍，或结节位于胸骨后等情况，此时是需要手术解决的；另外结节体积较大影响颈部外观，在患者强烈要求下也应该手术解决。甲状腺微波消融术主要应用于甲状腺的恶性结节，在良性结节应用较少，但对于需要手术的良性结节也可以应用消融的方式以便术后甲状腺组织机化吸收减小体积，达到同手术切除相似的效果。本研究中2 组结节大体一致，采用何种方式由患者自主选择，所以2 组结节的状态具有可比性。

综上所述，微波消融术治疗老年甲状腺良性结节不仅有助于降低患者并发症发生率，还可缓解其疼痛程度，缩短住院时间和手术时间，减轻对甲状腺功能的伤害，促进快速恢复。本研究不足之处在于纳入样本量偏少和观察时间短，今后临床应扩大样本量，延长研究时间，对本研究加以验证和完善。