运动训练综合康复对老年下肢动脉硬化闭塞症患者行支架置入术后血管功能及预后的影响

杜亚丽，吴伟伟，张杰，赵亮

首都医科大学附属北京潞河医院血管外科，北京 101149

下肢动脉硬化闭塞症是在下肢动脉粥样硬化斑块的背景下引起的下肢动脉狭窄、闭塞性病变［1⁃2］。早期可能无明显症状，之后逐渐出现间歇性跛行，病情进一步发展，则会出现静息痛，最终出现溃疡、坏疽，常发于中老年人［3］。近年来支架植入术已成为治疗下肢动脉硬化闭塞症的主要手段之一。该方法手术成功率高、重复性好、创伤小、恢复快，已越来越广泛应用于临床，其术后综合血管功能康复也越来越被重视［4⁃5］。同样术后康复也对患者的长期预后和功能状态具有显著影响，目前术后早期运动康复是否能够提高患者的血管功能尚不明确。因此本研究通过对比传统康复方案与包含运动训练在内的综合康复对需下肢动脉硬化闭塞症支架植入患者术后康复的影响，以期为此类患者的术后提供有效的康复方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月—2020年9月于首都医科大学附属北京潞河医院接受支架植入术后的下肢动脉硬化闭塞症老年患者74 例，采用数字表法随机分为观察组和对照组，每组37 例。观察组中男性23 例，女性14例；年龄62～77 岁，平均年龄（67.8 ±4.1）岁；平均体质量（67.12 ±9.89）kg；平均病程（5.1 ± 1.3）年；Rutherford 3⁃6 级分别有15、 10、 9 和3 例。对照组中男性21 例，女性16 例；年龄60 ～78 岁，平均年龄（68.2 ±5.9）岁；平均体质量（64.23 ±13.78）kg，平均病程（4.8 ±2.6）年； Rutherford 3⁃6 级分别有17、 11、7 和2 例；2 组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究方案经首都医科大学附属北京潞河医院伦理委员会审批（审批号为2021⁃LHYW⁃063）。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：（1）患者年龄≥60 岁；（2）下肢动脉硬化闭塞症诊断明确，接受支架植入术；（3）签署知情同意书。符合以上全部标准的病例纳入本研究。排除标准：（1）非支架植入治疗；（2）合并严重的肝肾功能不全、恶性肿瘤等疾患；（3）拒绝本研究者。具备以上任意1 项标准的病例排除于本研究。

1.3 康复方法

对照组患者在支架植入术后实施常规康复方法，包括观察并检测患者的生命体征、药物指导、科学饮食等［6⁃9］。术后24 h 卧床，穿刺点加压包扎、患肢制动24 h。术后24 h 持续监测患者生命体征，并注意观察患者末梢血运情况。若发现患肢出现麻木、青紫和渗血等情况，报告医生，遵医嘱用药。观察组患者在常规康复的基础上，实施包括运动训练在内的综合性康复方法，具体体现在术后有监护的进行运动训练，主要项目为：（a）平地行走（treadmill walking）［10⁃11］：患者步行锻炼，强度和频率分别为每周3 和每次30 min 以上，速度以身体耐受为度，若有疼痛可适当休息，每日可分多次完成；（b）Buerger 运动［12⁃13］：①患者在全身放松的前体下平卧于锻炼床上，主动抬高双下肢并保持40 ～60 °水平夹角，持续1 ～2 min，直到感觉下肢刺痛、皮肤发白为止。②嘱患者身体放松，缓慢起来，沿床缘静坐，双下肢自然下垂，行跖屈、背伸、环绕的组合动作，每次持续约3 ～5 min，注意观察足部颜色，直至足背部颜色红润。在出现疼痛或足背部颜色变蓝时，立即停止该动作，平卧，直至症状缓解。③动作结束后，患者可采取平卧位，每次平卧5 ～10 min。每日1～3次，需连续完成，重复次数以患肢出现疼痛为止。上述2 种运动训练方式可根据患者术后情况交替在医护指导下进行。

1.4 疗效判定

术后康复1年，对2 组患者踝肱指数（ABI）［14］、血管生存质量量表（VascuQOL）［15⁃16］和跛行距离（DOC）等血管功能指标进行评价。VascuQOL 评分量表包括了25 个条目，5 个维度，每个条目最低1 分，最高7分。评价标准：显效：原有疼痛症状减轻或消失，短距离行走无疼痛感；有效：原有疼痛症状稳定无进展，短距离行走相比治疗前有改善；无效：无法进行短距离行走，同时静息时会疼痛，原有症状继续恶化。总有效率＝（显效例数＋有效例数）／总例数×100%。同时对患者的遵医行为、并发症和再狭窄率进行评估。（1）遵医行为：从科学饮食、正确服药、自我监护、运动训练及定期复诊评估2 组患者术后的遵医行为，分为“完全遵从”“部分遵从”“不遵从”。上述5 个方面均遵从则归为“完全遵从”，存在1 ～2 个方面不遵从则归为“部分遵从”，若在3 个或以上方面不遵从则归为“不遵从“组。遵医行为优良率＝（完全遵医人数＋部分遵医人数）／总人数×100%。（2）并发症：通过电话、门诊方式随访术后3 个月，记录患者术后影像学诊断的坠积性肺炎、穿刺点伤口愈合不良的发生情况。（3）再狭窄：术后1年常规行下肢血管超声检查以明确病变血管有无再狭窄。再狭窄率＝再狭窄例数／各组总例数×100%。

1.5 统计学分析

本研究中所有数据使用SPSS 22.0 统计学软件处理。计量资料采用均数±标准差（±s）来描述，组间对比进行t检验；计数资料以例数和百分比表示，组间比较行χ2检验。等级资料以非参数秩和检验进行组间比较。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组血管功能指标值比较

术后康复前，2 组ABI、 VascuQOL 和DOC 指标值差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后康复1年，2组ABI、 VascuQOL 和DOC 指标值均显著高于同组康复前（P＜0.05），而2 组ABI、VascuQOL 和DOC 指标值差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2 组血管功能指标值比较（±s，1 mmHg ＝0.133 kPa）

注： 与同组康复前比较，△P ＜0.05。

ABI VascuQOL （mmHg）DOC （m）组别康复前 康复1年 康复前 康复1年 康复前 康复1年对照组（n ＝37）0.34 ±0.10 0.68 ±0.17△ 45.12 ±10.78△ 136.08 ±14.88△ 128.00 ±42.00△ 439.00 ±141.00△观察组（n ＝37）0.32 ±0.12 0.69 ±0.14△ 44.67 ±11.27△ 142.04 ±10.69△ 132.00 ±38.00△ 499.00 ±127.00△t 0.78 －0.28 0.18 －1.98 －0.43 －1.92 P 0.44 0.78 0.86 0.06 0.67 0.06

2.2 2 组患者遵医情况比较

术后康复1年，观察组遵医优良率明显高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组患者遵医情况比较

2.3 2 组患者术后疗效比较

术后康复1年，观察组康复有效率明显高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组患者术后疗效比较

2.4 2 组患者术后并发症比较

术后康复1年内，观察组中有3 例患者产生并发症，包括穿刺部位巨大水肿1 例；对照组患者中有7 例患者发生术后并发症，包括穿刺部位水肿4 例，下肢过度灌注综合症3 例。观察组并发症发生率显著低于对照组（2.70%vs18.91%，P＜0.05）。

2.5 2 组患者术后1年血管再狭窄比较

术后康复1年内，观察组和对照组发生血管再狭窄分别有2 例和8 例，观察组并发症发生率显著低于对照组（5.41%vs21.62%，P＜0.05）。

3 讨论

下肢动脉硬化闭塞症常发于中老年人，早期一般较难发现，而病情至引起患者发现时一般已经到了中晚期，此时患者的下肢已经出现疼痛感，严重时还会出现溃疡和坏疽等。引起下肢动脉硬化闭塞症的原因很多，其中吸烟、糖尿病、高血压、高血脂、血液黏着性增高及高龄等都是引起此症的危险因素［1⁃3］。在一般的外壳手术治疗手段中，支架植入术成为治疗下肢动脉硬化闭塞症的主要手段之一，但是大多数患者在手术后极易发生并发症，影响手术效果，对生活质量造成影响，所以其术后康复也越来越被重视，医护人员必须采用积极有效的康复措施，以改善患者的预后［4⁃5］。

在下肢动脉硬化闭塞症治疗的过程中出了常规的戒烟、营养教育、血压血脂控制［6⁃9］之外还需注重运动训练，因为患者病症严重时造成的动脉阻塞、血管内皮功能障碍、骨骼肌表型变化、炎症反应等都严重限制了患者的运动能力，因此运动训练在一定程度上可以翻转这些病例学变化，能够打破身体废用的过程。若是在血管支架植入术后的康复中结合一定的运动训练不仅可以在一定程度上帮助患肢恢复，也可以帮助患肢术后恢复骨骼肌耐力，不仅有利于预后，也可以帮助患者恢复，降低并发症的概率［10⁃13］。

从与对照组的结果比较来看，支架植入术术后1年，经过康复和治疗，观察组和对照组患者的踝肱指数（ABI）［14］、血管生存质量量表（VascuQOL）［15⁃16］和跛行距离（DOC）共3 项临床指标较术前均有显著改善（P＜0.05）。Murphy 等［17］在下肢动脉闭塞性病变人群种开展的多中心研究甚至表明，医护人员监督下的功能锻炼同支架植入相比患者具有相似的短期功能状态及生活质量。由此表明，运动训练结合的综合康复能够极大提高下肢动脉硬化闭塞症支架植入患者术后的康复效果，具有临床应用前景。本研究中的运动训练方法和强度等均是借鉴传统康复中对全部外周动脉疾病患者的康复建议，关于更科学有效地针对下肢动脉硬化闭塞症支架植入患者术后的康复还可以进行进一步研究和试验，从而提高患者的预后。

本研究特色之处在于比较了综合康复与常规康复对患者血管功能和预后的影响，可为后续临床应用提供理论基础。然而本研究亦存在一些不足之处，如单中心研究、样本量较小等，未来需要开展前瞻性、多中心研究对本研究结果和结论进一步证实和推广。