案例驱动式小组合作学习在局部解剖学教学的实践*

沈 静 张晓明

（浙江大学医学院基础医学系，杭州 310058）

新医科背景下，以胜任力为导向的医学教育模式要求医学生以临床应用为前提对基础医学知识进行内化。局部解剖学作为重要的基础医学课程之一，其传统教学方式注重学生对解剖学知识的扁平记忆，缺乏对相关知识在临床情境中应用等高阶要求，因此不利于培养学生解决临床实践问题的综合能力。

临床案例教学法能将学生在课堂上学习的内容与临床实际问题相联系，因而受到广泛重视[1]。如在解剖学教学中引入临床查体、影像学资料、外科手术观摩等，能让学生在模拟临床环境中学以致用。同时，大量研究表明主动学习可以将学生从知识的接收者转变为应用者，通过完成学习任务促进深度学习和知识的长时间保持[2]。其中，小组合作学习是目前应用最广的主动学习方式。学生以小组合作的形式互教互学、共同解决问题，在构建知识的同时有助于培养学生的沟通能力和团队协作能力[3]。当前解剖学教学中临床案例与小组学习的有机结合仍存在不足，具体表现在：案例信息多以静态文字或图片形式用于教学的导入环节，与后续基于小组的解剖学实践关联不足、甚至存在脱节，案例未能贯穿课前、课中和课后的小组学习全过程，与应用知识的高阶学习目标关联性不够等。本研究根据局部解剖学重点内容精选相关临床案例，以案例及相关学习任务为主线驱动小组合作学习，将课前小组预研、课中手术观摩、课后案例总结及拓展进行有机融合，促进学生对解剖学知识的实践应用，提升其学习效果及临床思维能力。

1 对象和方法

1.1 研究对象

以浙江大学医学院2018级临床医学专业五年制本科生为研究对象。随机选取春季学期“局部解剖学”课程平行班教学的2个班进行研究，对照组31人，实验组31人。2组学生全部采用小班化教学，总学时72学时（理论课24学时，实验课48学时），理论和实验一体化授课，每次课时5学时。2组学生年龄、性别和入学成绩均无显著性差异。2组教学使用相同的教材、教学大纲和考试。

1.2 对照组教学方法

对照组采用传统授课模式：以教师为主导，不安排课前在线预习，课堂教学根据教学大纲和教学目标制作课件，先集中讲解知识点，继而以小组为单位进行解剖实践操作，课后根据教师提供的思考题进行自主复习。

1.3 实验组教学方法

1.3.1 “案例驱动式小组学习”设计原则 教师提前发布案例基本信息及研讨任务，学生以小组为单位进行课前预习和问题讨论。课堂上分5个环节。①案例导入：学生分享课前研讨结果，分析临床案例相关的解剖结构；②知识点串讲：教师串讲相关解剖学知识，明确学习目标；③案例研讨：教师提供临床手术视频，学生以小组为单位围绕解剖学知识点的应用进行探讨；④解剖实践：学生分组进行临床案例手术区域的正常层次解剖，教师给予必要的指导和反馈；⑤分享及总结：学生进行知识点总结，教师点评。教师课后发布临床案例相关前沿进展（文献、数据库等学习资料），提出拓展学习问题，学生以小组为单位完成案例思维导图，并提交学习问题的讨论结果，对知识点进行巩固和提高。

1.3.2 “案例驱动式小组学习”具体设计和实施 选取胸部、颈部、腹部等章节开展“案例驱动式小组学习”。其中，胸部为乳腺癌手术案例，颈部为甲状腺肿块手术案例，腹部为胆囊切除手术案例。仅以胆囊切除手术案例为例，说明本研究的具体流程。

教师于课前1周在教学平台发布一位女性胆囊结石患者的案例信息，包括主诉、体格检查、常规实验室检查及腹部B超检查结果。布置小组研讨任务：胆囊的位置和毗邻结构有哪些？造成患者临床表现的原因是什么？术中如何寻找胆囊动脉？并提供章节知识点导读（课前学习时间约1学时）。

课堂案例导入环节（10 min），随机选取1个小组分享课前研讨结果，重点分析肝外胆道系统基本解剖结构；知识点串讲环节（45 min）：教师结合学生分享内容，对结肠上区、肝十二指肠韧带、肝外胆道及胆囊三角的解剖特点进行知识点讲解；案例观摩环节（25 min）：学生观看真实的胆囊切除术视频，详细观察手术开腹，寻找并分离胆囊，寻找并结扎胆囊动脉，切除胆囊，关腹等过程，结合视频进行分组讨论，联系基础解剖学知识，如复习腹壁层次结构，分析胆囊的形态结构、位置毗邻、血供等解剖结合临床的应用问题。解剖实践环节（3学时）：学生分组完成开腹，寻找胆囊，并切除的过程，同时完成周围肝、胃、脾和腹腔干等结构的正常层次解剖。最后由学生围绕案例进行知识点总结（10 min），教师进行引导和点评。教师在课后提供相关最新文献，学生在课后1周内完成整个案例的思维导图及拓展学习（课后学习时间约1学时）。

1.4 教学效果评价方法

1.4.1 问卷调查 课程结束后向学生发放问卷调查表。了解学生对学习效果的自我评价及对课程的满意度。评价结果以非常同意、同意、一般、不同意、非常不同意表示。

1.4.2 考核成绩 考核成绩包括平时成绩和期末成绩。平时成绩由任课教师根据学生的课堂表现、章节测试、平时作业等方面综合量化打分，满分100 分。期末成绩由同一套试卷在统一时间进行闭卷考试获得，满分100分。总成绩=平时成绩（含标本考试成绩）×50% +期末成绩×50%。60分以上及格，90分以上优秀。

1.5 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析， 计量资料以±s表示。符合正态分布的2组计量资料采用t检验比较组间差异，不符合正态分布的2组计量资料采用Mann-Whitney检验比较差异。计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 考核成绩

对2组学生的考试成绩进行比较，实验组和对照组的及格率无统计学差异，但实验组的优秀率显著高于对照组，学生期末考试的平均成绩显著高于对照组（图1）。

图1 对照组和实验组的考核成绩

2.2 问卷调查

向实验组发放问卷调查31份，回收25份，信度标准化项的Cronbach’sα值为0.943，效度KMO值为0.713。调查结果显示，实验组学生对课程整体满意度高，认为新教学模式能有效促进高阶学习目标（布鲁姆目标分类中应用及以上层次）的达成、提高学习兴趣和学习效率、促进知识应用和临床思维的培养（表1）。

表1 实验组学生问卷调查结果（%）

3 讨论

3.1 案例驱动式小组合作学习有助于激发学习动力，提高学习效果

将真实的临床案例引入解剖学教学，可激发学生的学习兴趣，培养其分析问题和解决问题的能力[4-5]。本研究将临床案例与小组合作学习紧密结合，提升学习目标的挑战度，分别在课前、课中和课后不同环节设置知识学习、实践应用和分析讨论的多阶段任务，推动学生从被动学习向主动学习进行转变。学生对教学改革的整体满意度很高，尤其赞同新教学模式对知识应用和临床思维能力的促进。实验组学生的平均成绩和优秀率均显著提高，学习效果得到有效提升。

3.2 合理安排小组讨论和实践操作的建议

为了不影响解剖实践的有效时间，建议合理安排小组讨论和实践操作的学习时间，并提供可提高学习效率的各种策略。在课前学习环节，一方面应提前发布案例的基本信息和围绕理论知识的预研任务，另一方面应尽可能提供经过一定凝练总结的“高质量”学习素材（如案例关键内容的提示性问题，章节重点内容的总结，知识点导读等）。在课堂学习阶段，小组讨论题的数量不宜多，而应着重提升问题的认知层次（比如布鲁姆目标分类的应用及分析层次），并加强问题的深度，起到事半功倍的效果。而课后的巩固提高环节，则应注意分层教学，如将思维导图等总结性学习作为小组基本任务，而将前沿进展的学习作为选择性任务。通过以上策略，同时结合小组合作学习时同伴学习的优势，不仅可以有效提高学习效率，节约理论学习时间，又不影响解剖实践操作，还可以避免学生投入较多课外时间的问题。

3.3 不足和改进

问卷调查发现个别同学的参与度不够高，很少发言或未能提出有效意见，这可能反映了团队建设仍存在不足。下一步可通过纳入同伴评价，提供更多学习反馈，并将团队表现和个人表现都作为课程成绩的一部分来促进学生对自身以及团队的责任心。