连续性肾脏替代治疗联合血必净注射液治疗感染性休克的临床观察※

叶国华,汤少铉,成业芳

(广东省云浮市中医院,广东 云浮 527300)

脓毒症是由细菌等病原微生物侵入机体引起的全身炎性反应综合征,在世界范围内脓毒症发生率及死亡率均较高[1]。感染性休克是脓毒症的类型之一,伴有足以引起死亡率增加的持续循环和细胞代谢紊乱[2]。感染性休克能够导致人体组织灌注不足引起循环衰竭,直接危及生命,患者常合并急性肾损伤(acute renal jnjury,AKI)。连续性肾脏替代治疗(CRRT)是急性肾损伤重要的替代治疗方式,能够改善患者炎性反应,恢复机体稳态[3]。中医认为感染性休克可归属“厥证”“热病”“脱证”等范畴,根据“急则治其标”的原则,临床治疗本病以清热解毒、回阳救逆、开闭固脱等为主要治疗方法。血必净注射液是以血府逐瘀汤为底方的中药注射液,具有化瘀解毒的功效,可用于治疗感染性休克。本研究旨在观察CRRT联合血必净注射液治疗感染性休克的临床疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年1月至2021年6月广东省云浮市中医院ICU收治的感染性休克患者108例,分为对照组和观察组,每组54例。对照组男29例,女25例;年龄22～61岁,平均(45.26±9.33)岁;ICU收治时间1～15 d,平均(8.64±1.27)d;原发病:腹部感染14例,肠道感染10例,肺部感染9例,尿路感染13例,其他感染8例。观察组男33例,女21例;年龄25～66岁,平均(46.13±10.02)岁;ICU收治时间1～18 d,平均(8.94±1.25)d;原发病:腹部感染16例,肠道感染9例,肺部感染7例,尿路感染15例,其他感染7例。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理要求。

1.2 诊断标准 参照《第3版脓毒症与感染性休克定义国际共识》中感染性休克的诊断标准制定:脓毒症患者经充分容量复苏后仍存在持续性低血压,需缩血管药物维持平均动脉压(MAP)≥65 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)且血清乳酸水平＞2 mmol/L[4]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;AKI分期为2期及以上[5];病例资料完整;患者自愿参与本研究,并签署知情同意书。

1.4 排除标准 合并心、肝、肾等严重脏器功能障碍者;合并慢性肾功能不全、可逆性急性肾损伤等疾病者;合并结核、肿瘤等消耗性疾病,或长期使用免疫抑制剂者;对本研究所用药物存在禁忌证者;妊娠期女性。

2 治疗方法

2.1 对照组 在常规治疗基础上进行CRRT。患者收住入ICU后完善相关检查,进行液体复苏,处理原发病(抗感染、支持疗法等),预防及救治并发症(血栓、应激性溃疡等)。快速液体复苏及反复评估病情后调整静脉滴注速度,适当应用血管活性药物。待患者病情稳定后以最少量补液为原则,适量应用利尿剂,同时采取CRRT,根据患者病情进行数日至数周的液体负平衡。CRRT治疗采用德国贝朗公司7106505型持续血液净化系统。将双腔透析导管置入患者股静脉,选择血液滤过模式“静脉—静脉”,设定置换液流量“3 000～4 000 m L/h”,每日治疗时间＞12 h。连续治疗7 d。

2.2 观察组 在对照组治疗基础上联合血必净注射液(天津红日药业股份有限公司,国药准字Z20040033,10 mL/支)静脉滴注,每次50 mL,溶入0.9%氯化钠注射液100 m L,每日2次。连续治疗7 d。

3 疗效观察

3.1 观察指标 分别于治疗前及治疗后3、5、7 d检测以下指标。①血清学指标。包括降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)。②血流动力学指标。包括心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)。③症状评分。包括急性生理与慢性健康-Ⅱ评分系统(APACHEⅡ)评分及中医证候积分。APACHEⅡ评分由急性生理评分、年龄评分、慢性健康评分3个部分组成,总分71分,评分越高表示病情越严重。中医证候积分参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》制定,设定7个主症,分别为气短、神疲、乏力、畏寒肢冷、水肿、便溏、自汗,每项分为无症状、轻症、中症、重症4个级别,分别计0、1、2、3分,积分越高表示病情越严重[6]。

3.2 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以百分率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 结果

(1)血清学指标比较 治疗前,两组患者PCT、CRP水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后3、5、7 d,两组患者PCT、CRP水平均低于治疗前,且观察组均低于同期对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组感染性休克患者治疗前及治疗后3、5、7 d血清学指标比较(±s)

表1 两组感染性休克患者治疗前及治疗后3、5、7 d血清学指标比较(±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后同期比较,▲P＜0.05。

组别 例数 时间 降钙素原(ng/L)C反应蛋白(mg/L)观察组 54 治疗前 25.03±5.23 158.02±35.30治疗后3 d 16.64±3.52△▲ 51.27±22.64△▲治疗后5 d 9.03±2.17△▲ 31.50±12.24△▲治疗后7 d 3.08±0.77△▲ 16.03±7.35△▲对照组 54 治疗前 24.39±5.17 156.37±35.24治疗后3 d 21.10±4.08△ 62.33±25.91△治疗后5 d 12.21±3.83△ 45.36±18.12△治疗后7 d 6.34±2.33△ 28.51±13.26△

(2)血流动力学指标比较 治疗前,两组患者HR、SpO2、CVP及 MAP水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后3、5、7 d,两组患者 HR、SpO2、CVP、MAP水平均优于治疗前,且观察组均优于同期对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组感染性休克患者治疗前及治疗后3、5、7 d血流动力学比较(±s)

表2 两组感染性休克患者治疗前及治疗后3、5、7 d血流动力学比较(±s)

注:1.1 mm Hg≈0.133 k Pa。2.与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后同期比较,▲P＜0.05。

组别 例数 时间 心率(次/分) 血氧饱和度(%)观察组 54 治疗前 123.03±12.61 85.81±4.20治疗后3 d 85.24±12.03△▲ 95.68±3.18△▲治疗后5 d 81.53±10.01△▲ 98.09±2.98△▲治疗后7 d 76.24±7.34△▲ 98.50±2.70△▲对照组 54 治疗前 121.54±12.56 85.79±4.17治疗后3 d 91.24±11.37△ 90.03±3.65△治疗后5 d 86.33±10.82△ 94.60±3.11△治疗后7 d 80.54±10.08△ 98.21±2.72△组别 例数 时间 中心静脉压(mm Hg)平均动脉压(mm Hg)观察组 54 治疗前 35.56±14.30 60.73±5.24治疗后3 d 75.48±12.78△▲ 71.38±4.51△▲治疗后5 d 82.54±10.09△▲ 81.63±3.51△▲治疗后7 d 87.92±8.17△▲ 85.24±2.72△▲对照组 54 治疗前 35.61±14.27 60.81±5.26治疗后3 d 69.08±13.55△ 68.53±5.00△治疗后5 d 76.43±12.66△ 76.90±4.22△治疗后7 d 83.24±12.10△ 81.47±3.56△

(3)症状评分比较 治疗前,两组患者APACHEⅡ评分及中医证候积分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后3、5、7 d,两组患者 APACHEⅡ评分、中医证候积分均低于治疗前,且观察组均低于同期对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组感染性休克患者治疗前及治疗后3、5、7 d症状评分比较(分,±s)

表3 两组感染性休克患者治疗前及治疗后3、5、7 d症状评分比较(分,±s)

注:1.APACHEⅡ,急性生理与慢性健康Ⅱ评分系统。2.与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组同期比较,▲P＜0.05。

组别 例数 时间 APACHEⅡ评分 中医证候积分观察组 54 治疗前 23.00±6.38 15.31±4.35治疗后3 d 15.43±5.10△▲ 12.03±3.01△▲治疗后5 d 11.38±3.21△▲ 9.01±2.78△▲治疗后7 d 7.53±2.98△▲ 7.24±2.30△▲对照组 54 治疗前 22.87±6.35 15.28±4.32治疗后3 d 17.91±5.23△ 13.72±3.88△治疗后5 d 13.08±4.12△ 11.96±3.24△治疗后7 d 11.60±4.01△ 9.53±3.11△

4 讨论

感染性休克和由其引起的酸中毒是脓毒症发展为多器官功能障碍和衰竭的关键环节,因此及时纠正感染性休克与酸中毒至关重要[2]。最初3 h的液体输注复苏及抗生素的应用可显著降低感染性休克死亡率。当感染性休克得到初步纠正时,则应尽快诊治原发病。根据感染性休克临床表现,可将其归于“厥证”“热病”“脱证”等范畴。《素问·厥论》记载:“阳气衰于下,则为寒厥,阴气衰于下,则为热厥。”《伤寒论》言:“凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷者是也。”中医认为,感染性休克的病机是机体感受毒邪,因毒生热,毒热炽盛则粪毒、痰毒、瘀毒等诸毒内生,内外之毒相合,相兼为因,发为休克,治疗以攻下解毒、扶正祛邪等方法为主[7]。

相关研究表明,PCT、CRP、APACHEⅡ评分3项指标联用对于评价感染性休克患者疗效及预后具有较高的检测力度[8]。PCT在正常人体血清中含量较低,受到感染时则迅速上升,在感染性休克的发生发展中扮演着重要角色。CRP是评价机体炎性反应及组织细胞受损的重要指标,对于评价感染性疾病的严重程度具有参考价值。APACHEⅡ评分为临床广泛应用的危急重症评价方法,具有较高的效度及可信度。此外,血流动力学管理是休克治疗的重要组成部分[9],肺动脉导管置管、持续中心静脉氧饱和度置管等检测方法均能有效评估患者心排血量、混合静脉血氧饱和度及其他参数,从而进一步明确休克的病因,改善患者预后。

血必净注射液为王今达教授研制的静脉制剂,其中药成分包括红花、川芎、赤芍、当归、丹参等,具有清热解毒、活血化瘀、扶正祛邪的功效[10]。现代药理学研究发现,血必净注射液的主要成分为川芎嗪、红花黄色素A、丹参素及阿魏酸等,具有抑制炎性反应、抗氧化应激、调节免疫功能、改善凝血功能障碍、保护血管内皮细胞等作用[11]。临床上多采取中西医结合的治疗手段,如将血必净注射液与乌司他丁等西药联用,取得显著疗效[12]。

本研究主要观察CRRT联合血必净注射液治疗感染性休克的临床疗效,并与单用CRRT进行比较。本研究结果显示,治疗后3、5、7 d,两组患者PCT、CRP水平均低于治疗前(P＜0.05),且观察组均低于同期对照组(P＜0.05)。两组患者HR、Sp O2、CVP、MAP水平均优于治疗前(P＜0.05),且观察组均优于同期对照组(P＜0.05);两组患者APACHEⅡ评分、中医证候积分均低于治疗前(P＜0.05),且观察组均低于同期对照组(P＜0.05),表明CRRT与血必净均能有效干预感染性休克,而二者联用的临床疗效更佳,其中CRRT联合血必净注射液可迅速改善感染性休克患者早期病情,从而提高生存率。孙杰等[13]研究结果显示,CRRT联合血必净注射液治疗脓毒症合并急性肾损伤疗效显著,观察组(CRRT联合血必净注射液)炎性介质水平、免疫状态在各时间点均优于对照组(血必净注射液),与本研究结论类似。相关研究表明,应用CRRT联合血必净注射液联合治疗脓毒症合并AKI时,血必净的疗效具有一定浓度依赖性,在大剂量(每次100 m L)使用时效果更佳,且并未增加不良反应发生率[14]。本研究在应用血必净注射液治疗时选择同等剂量,同样未出现严重不良反应,因此血必净注射液的安全性较高,而在更高剂量上的安全性及疗效值得进一步研究。